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Por Natalia Arbeláez Jaramillo | Manuela Galvis · 18 de Julio de 2020

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Con la pandemia se ha puesto a prueba nuestro sistema de salud, que aunque tiene una cobertura casi universal tiene muy mala percepción en cuanto acceso y calidad.

En momentos que nos acercamos al pico de ocupación de UCI en varias zonas del país, La Silla Académica entrevistó a Sandra Rodríguez, profesora asociada del Doctorado en Economía de la Universidad del Norte y especialista en economía de la salud, quien evaluó el comportamiento que ha tenido el sistema creado con la Ley 100 de 1993 de la que fue ponente el expresidente Álvaro Uribe.

Rodríguez quien es autora de las investigaciones “Poder de monopsonio en el mercado de aseguramiento en salud en Colombia” y “Salud para la inclusión y la transformación social” arroja luces sobre lo que podrían ser reformas o ajustes al sistema en el corto plazo.

La Silla Académica: Recientemente hemos visto medidas como la unificación de mando y toma de control de las UCI por parte del Gobierno y los alcaldes, así como, la presión para que las EPS aceleren el trámite de las pruebas de coronavirus ¿le han sorprendido estas medidas?

Sandra Rodríguez: Cuando vi eso me di cuenta de que la pandemia daba hasta para que el Estado llegara a un nivel de intervención nunca antes visto sin tener prácticamente oposición.

Los entes territoriales y el Minsalud tienen el rol de vigilar a las aseguradoras -EPS-, pero si tú le preguntas a cualquier secretario de salud de un municipio te hablan solamente del régimen subsidiado que es el que agrupa a las personas que no tienen capacidad de pago y cuya financiación es con recursos públicos.

Hasta ahora están descubriendo que pueden ejercer una mayor vigilancia sobre el régimen contributivo que agrupa a quienes tienen capacidad de pago, pues con la pandemia necesitan que tanto las aseguradoras del régimen privado como las del subsidiado funcionen bien.

Algo que debería cambiar tras el Covid es la relación entre las entidades públicas y las aseguradoras privadas.

En otras palabras, el sistema de salud es un mercado regulado, pero se les había olvidado la parte de ‘regulado’.

El sistema de salud es un mercado regulado, pero se les había olvidado la parte de ‘regulado’

Sandra Rodríguez 

LSA: ¿En qué otros campos se ha evidenciado que estaba haciendo falta regulación?

S.R.: A juzgar por las reacciones que se dieron con respecto a la obligación de las Administradoras de Riesgos Laborales -ARL- de dotar al personal de la salud de elementos de bioseguridad, ni ellas ni el Estado mismo, sabían antes de la pandemia, hasta dónde llegaba su rol en el sistema.

¿Me pregunto quién se encargaba de esto en el pasado, con cargo a qué rubro? De hecho, posiblemente, algunas ARL están teniendo problemas financieros dado que no contaban con tener que hacer estos desembolsos.

Menos del 10 por ciento de UCI tiene condiciones de bioseguridad y menos del 2 por ciento tiene las condiciones de aislamiento necesarias para tratar enfermedades graves, según la Asociación de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo.

Parece que todos estuvieran leyendo un libro y a medida que avanzan en la lectura se van enterando de sus responsabilidades.

Parece que todos estuvieran leyendo un libro y a medida que avanzan en la lectura se van enterando de sus responsabilidades

Sandra Rodríguez 

LSA: Una de las críticas que algunos le hacen al sistema de salud es que sea un mercado porque se comercializa un bien esencial como la salud. ¿Está de acuerdo?

S.R.: Nuestro sistema de salud parte de la base que todo aquel que necesite servicios de salud debería poder acceder a ellos, independientemente de su capacidad de pago.

Dado que los recursos son escasos, se recurre a la economía de mercado como una forma de usarlos de manera eficiente. Con cada compra de una cama UCI, por ejemplo, estamos de alguna manera renunciando a invertir en una sala de neonatos o en investigación para prevenir o controlar el cáncer.

Uno de los elementos que se quiere extrapolar del mercado, además, es la competencia que explica que en este momento haya, por ejemplo, tantas farmacéuticas en la carrera por descubrir una vacuna o un medicamento que sirva para tratar el virus. O varias empresas desarrollando ventiladores de bajo costo.

Ahora bien, si yo dejo que el criterio de eficiencia se lea como el de cualquier empresa eso puede conducir a que en el caso de las vacunas, las farmacéuticas terminen poniéndole el precio que quieran y con ello restringiendo el acceso a países en desarrollo, por ejemplo.

O puede conducir a reducir, como ha pasado, el tiempo de las citas médicas, de 45 minutos, a la mitad, que aunque en principio le permite a los centros de salud atender un mayor número de personas, al final lo que van a tener son pacientes recurrentes porque en ese tiempo no se puede hacer un diagnóstico acertado.

LSA: Los desmanes que ha habido en el sistema de salud, estilo Saludcoop, ¿no muestran la incapacidad que ha tenido el Estado de regular ese “mercado”?

S.R.: En efecto, el mercado no tiene corazón. Si quieres ponerle uno, necesitas un regulador fuerte que introduzca otro criterio de rentabilidad diferente al financiero que es que las personas tengan mejor salud.

El mercado no tiene corazón. Si quieres ponerle uno, necesitas un regulador fuerte

Sandra Rodríguez 

Para ello se requieren inversiones grandes que muchas veces no son eficientes en términos financieros: eso pasa con los equipos que compran los hospitales y clínicas, por ejemplo, para tratar mejor las enfermedades y que esperan usar lo menos posible porque el sistema de salud debe enfocarse en la prevención, en evitar que los pacientes lleguen a ese punto.

Las EPS pueden reemplazarse por cualquier otra entidad, pública o privada, con la carga administrativa que esto implica, que sea la que administre los recursos de los contribuyentes, incluyendo los del Estado, y contrate con los hospitales, clínicas y centros, la prestación del servicio a los usuarios.

Probablemente, van a tener los mismos problemas de mal manejo de los recursos y de obstáculos al acceso o mala prestación del servicio si el Estado no logra que cada persona que participa en el sistema cumpla el rol asignado.

El sistema no está funcionando bien si a la entrada de las EPS hay una persona que está ofreciendo ayudar a la gente con la tutela que va a tener que interponer para que cumplan.

Las EPS, ni ninguna otra administradora de recursos de la salud, se puede mandar sola.

LSA: Usted dice que una de las cosas que se han hecho visibles con la pandemia es la deficiencia en la capacidad de diagnóstico y vigilancia en salud pública… esto viene desde la Ley 100 ¿por qué no se contempló?

S.R.: Los sistemas de salud son las estructuras que cada uno de los Estados, de acuerdo a su visión política, usa para organizar la financiación y la prestación del servicio de salud de acuerdo a unas prioridades.

En el caso colombiano, la prioridad fue el acceso, veníamos de un esquema de “asistencia” pública a través del Instituto Nacional del Seguro Social, lo que implicaba que mucha población que necesitaba servicios de salud y no podía pagar, no podía acceder: menos de un 20 por ciento de la población tenía cobertura, que se limitaba sobre todo a los trabajadores formales.

Con la Ley 100 pasamos a un esquema de aseguramiento a través de las EPS, que básicamente venden seguros a cambio de recibir una prima por cada persona. Esta se financia con recursos públicos y aportes de las personas con capacidad de pago.

Así se amplió la cobertura a cerca del 95 por ciento de la gente, lo cual, además, la ha empoderado para exigir sus derechos: trata de quitarle a alguien el carné a ver si cede. Este esquema mixto y solidario me parece que ha funcionado bien.

En un ranking mundial que se publicó en 2006 -de los pocos que se han hecho-, Colombia quedó en el primer lugar en equidad financiera que se traduce en un riesgo bajo de que una persona se empobrezca al tener un percance de salud.

Hay otros sistemas eminentemente privados como el norteamericano que funcionan con un esquema de bolsillo, y otros públicos como el español y el británico que se financian con una alta carga impositiva.

Pero los diferentes sistemas de financiación no parecen haber hecho una gran diferencia en la respuesta a la pandemia. Donde puede haber diferencias justamente es en materia de salud pública, que en la Ley 100 aparece de manera expresa pero se dejó en un segundo renglón.

LSA: ¿Por qué?

S.R.: Porque nuestro sistema de salud está basado en una perspectiva curativa de la enfermedad.

LSA: ¿Qué significa eso?

S.R.: Que se contempló una estructura grande de aseguramiento como forma de que las personas enfermas accedan a los servicios de salud, con varios regímenes: contributivo, subsidiado, especial -el de los profesores y las FF.MM-; con aseguradoras y prestadores del servicio -clínicas y hospitales-, unas fuentes de financiación claras y un plan de cobertura de servicios.

Para la salud pública solo se dijo que serían unas acciones colectivas a cargo de los entes territoriales con base en recursos disponibles. Cuando no identifico responsables, al final estoy diciendo que no hay ninguno y las inversiones en salud pública no son muy concretas además.

LSA: ¿En qué sentido?

S.R.: En que son inversiones a largo plazo y no se pueden mostrar resultados fácilmente porque lo que se busca es evitar que algo ocurra: la enfermedad, y son muy previas al momento en que la gente acude al servicio de salud.

Los funcionarios no pueden mostrar el equipo de última tecnología que adquirieron o la operación exitosa que salvó a una persona.

Por otro lado, un porcentaje de la prima que reciben las EPS también debe destinarse a promoción y prevención en salud.

Pero sólo desde hace pocos años y de manera incipiente, están haciendo acciones de ese tipo en parte por un mayor control del MinSalud, lo que desde el punto de vista del aseguramiento es ilógico porque lo que les conviene es que los usuarios no se enfermen.

Antes de la Ley 100, los municipios y departamentos tenían, en cambio, brigadas de salud pública que conocían bien el territorio, sabían dónde estaba la gente y tenían perfiles epidemiológicos claros de la población que se perdieron.

LSA: Usted dice que la salud pública tiene múltiples aplicaciones con la pandemia…

S.R.: Las brigadas de salud antes de la Ley 100 tenían información de la población que hoy sería clave para rastrear contactos en el territorio y hacer intervenciones comunitarias. Además de que la higiene personal y hábitos básicos como lavarse las manos, que hoy le exigimos a las personas, podrían estar interiorizados.

Una aplicación muy importante es que hoy las personas con mayor riesgo de enfermedad grave y muerte por coronavirus son las que tienen problemas de salud -comorbilidades- que son prevenibles con comportamientos saludables producto de acciones en salud pública justamente: hipertensión, diabetes, sobrepeso.

En Italia y España hay estos mismos problemas pero combinados con población adulta. Aquí aparte de las personas mayores de 70, hay una preocupación por personas entre los 40 y 50 años con esas mismas condiciones de salud.

LSA: Aunque aumentamos la cobertura, en un estudio que usted hizo sobre nuestro sistema de salud, encontró que una de las barreras de acceso tiene que ver con que las aseguradoras tienen “poder de compra” de los servicios de salud lo que explica en parte la crisis de los hospitales públicos evidenciada con esta pandemia...

S.R.: Las aseguradoras deciden dónde ir a vender los seguros con un criterio de mercado “de grandes números”, eligen lugares donde puedan tener muchos usuarios entre los cuales distribuir los riesgos. No les conviene, por ejemplo, tener, solo o mayoritariamente, pacientes de alto costo porque eso reduce los márgenes de ganancia de la prima.

En todo caso, bajo el principio de universalidad del aseguramiento, unas pocas tienen presencia en lugares donde hay menor población.

Allí, generalmente, hay sólo un hospital público que presta el servicio de salud y que depende para subsistir de que la EPS que tiene cobertura le compre sus servicios: las EPS son dueñas de sus asegurados.

En esos casos, ellas ejercen un poder de compra -que incluye la negociación del precio- prácticamente absoluto porque el hospital no tiene a quién más venderle sus servicios, es lo que se conoce como monopsonio.

Cuando no llegan a un acuerdo con el hospital, lo que hacen es alquilar una casa y poner ahí servicios diagnósticos de baja complejidad, con un médico general y una enfermera que incluso a veces solo están ocasionalmente. Y para los servicios de mayor complejidad, las EPS contratan con hospitales y clínicas que están en cabeceras municipales donde tienen mayor número de usuarios a donde se tienen que desplazar los que no viven ahí mismo.

El hospital público termina quedándose sin clientes y en una difícil situación financiera, porque en el sistema actual para su sostenibilidad dependen de la prestación de servicios.

LSA: En efecto, con el Covid las finanzas de los hospitales están sufriendo porque han dejado de hacer procedimientos para garantizar disponibilidad para pacientes contagiados ¿Cómo se pueden revivir los hospitales públicos?

S.R.: La razón por la que el Gobierno Nacional y algunos gobiernos locales han tenido que tomar posesión de las UCI es porque la mayoría de prestadores de servicios son privados y es allí donde está la tecnología.

Con la pandemia, nos dimos cuenta de que muchos hospitales públicos han desaparecido o están en muy mal estado y no es de extrañar porque son unos de los grandes perdedores con la Ley 100.

Hoy es claro que el Estado debe garantizar que existan en todo el país y no seguirlos dejando a su suerte. En un corto plazo se han hecho inversiones en hospitales que estaban prácticamente desmantelados, lo que demuestra que es posible.

El Estado debe garantizar que existan hospitales públicos en todo el país y no seguirlos dejando a su suerte

Sandra Rodríguez 

Su sostenibilidad no puede seguir dependiendo de los servicios que vendan, sobre todo, en zonas apartadas del país. Su rol en el sistema debe ser eliminar las barreras geográficas y administrativas que hay para acceder al servicio, no podemos estar a merced de los servicios que quieran prestar los privados.

Una sociedad pierde mucho cuando un hospital público cierra. Si hay problemas de corrupción, de administración, de mora en el pago, el regulador del sistema debe resolverlos.

LSA: Otro de los problemas que ha mostrado el sistema de salud es la precariedad de la situación laboral de los empleados de la salud, pero también la escasez de ciertas especialidades. Según la encuesta del Colegio Médico Colombiano que usted cita en una presentación, más del 75 por ciento de los profesionales de la salud han tenido problemáticas laborales… Parecen otros perdedores de la Ley 100.

S.R.:Así es.

Respecto a la escasez, si bien tiene que ver con un problema de formación, no entiendo por qué pareciera que se dejó para lo último la capacitación del personal de salud en el manejo de las UCI, cuando podría haberse adelantado mientras llegaban los ventiladores.

Nos enfrentamos a varias brechas que han sido mencionadas por la Organización Panamericana de la Salud: de pertinencia, de calidad y de cantidad del personal de salud

Sandra Rodríguez 

En este momento nos enfrentamos a varias brechas que han sido mencionadas por la Organización Panamericana de la Salud. Una, en la pertinencia del conocimiento: que el personal que tenemos no sea el que necesitamos; en la calidad, que no sea lo suficientemente bueno, y en la cantidad, que no haya el número necesario.







 

Hay un problema de formación del recurso humano en salud que no se le puede dejar completamente al mercado. Si bien se trata de decisiones individuales, el Estado puede generar incentivos para que las personas se formen en áreas que son necesarias para el buen funcionamiento del sistema.

En eso el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación, puede jugar un rol muy importante con una mirada a largo plazo.

Eso requiere conocer las características y la distribución geográfica de las personas que se están formando. El último estudio que tenemos es de 2007 del MinEducación, la Universidad Javeriana y la Universidad de Antioquia.

LSA: El otro gran problema son las condiciones laborales...

S.R.: Sí, que también tiene que ver con la decisión de en qué área formarse dentro de una lógica de mercado.

La mayoría de nuestros profesionales son médicos generales y auxiliares de enfermería y esa sobreoferta hace que su poder de negociación de los salarios y condiciones con las aseguradoras sea muy reducido.

Con otras especialidades que son exclusivas, en cambio, ocurre lo que se conoce como un monopolio bilateral y es que se equiparan las cargas en la negociación.

Esa regulación ha venido de las propias agremiaciones médicas, lo que se ha traducido en cupos súper limitados para la formación en ciertos campos como una forma de mantener los precios.

Con las reformas posteriores al sistema se ha abierto además la posibilidad de contratación de forma flexible: por horas, por servicios, a término fijo.

Según la Encuesta de la situación del personal médico que hace el Colegio Médico, solo el 25 por ciento tiene contrato como trabajador de planta. Esto en todo caso no es exclusivo del personal de salud sino que es una tendencia del mercado laboral en general.

 

LSA: Usted dice que otro de los problemas que ha mostrado la pandemia es la alta dependencia tecnológica del extranjero. La cadena internacional de suministro en general está saturada ¿podríamos estarlo haciendo mejor?

S.R.: Por más que un país tenga buenos acuerdos internacionales con otros países y buenos aliados en general, la pandemia ha dejado al descubierto cierta lógica de ‘sálvese quien pueda’ y es entendible que los Gobiernos reserven la producción de sus países para su mercado interno si su población está en riesgo.

La pandemia ha dejado al descubierto cierta lógica de ‘sálvese quien pueda’ y es entendible que los Gobiernos reserven la producción de sus países para atender su población

Sandra Rodríguez 

De hecho me parece que en medio de esa situación Colombia logró al menos adquirir, por ejemplo, los ventiladores, a un precio intermedio, a diferencia de Chile al que le tocó casi al doble del valor inicial.

Pero el problema de fondo es la política industrial del país y eso se hizo patente con los sectores esenciales que pudieron seguir trabajando durante la cuarentena que fueron “esencialmente” de producción de alimentos.

Los otros sectores de la “economía naranja” como el turismo, a los que le estamos metiendo la ficha y que representan nuestro futuro, son además muy dependientes de condiciones culturales, económicas y de movilidad favorables.

Aquí de nuevo el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación tiene un rol fundamental en garantizar la financiación de investigaciones y desarrollos tecnológicos de largo aliento que exploten el talento que ya tenemos en áreas clave y que se ha formado además en las mejores universidades del mundo.

LSA: ¿Las decisiones que se han tomado durante la pandemia le hace pensar que el Estado va a cambiar su relación con las EPS, ARL, proveedores de insumos médicos o medicamentos?

S.R.: Antes de la pandemia ya había antecedentes positivos.

El ex ministro de Salud, Alejandro Gaviria, se dio la pela de renegociar el precio que el Estado había estado pagando durante décadas -por mal negociador- por medicamentos que se podían comprar más baratos en el mercado internacional lo que generó una presión incluso diplomática.

En el contexto puntual de la pandemia se han tomado medidas -que de entrada muestran lo que hay que corregir-. Yo esperaría que haya alguien en el Gobierno tomando nota de todo lo que hay que cambiar.

Lo ideal sería que hubiera un equipo pensando con un poco más de cabeza fría en el escenario futuro, en cómo puede generar el Estado los incentivos correctos en el sistema de salud para que todos los agentes hagan lo que se espera de ellos.

Uno siempre quiere más, pero comparativamente con otros países, me parece que nuestra respuesta no ha sido mala.

Hay que aplicar, en todo caso, lo que hemos aprendido en este período en materia de prevención y promoción de la salud pública, mantenimiento de los hospitales públicos, formación de personal de salud y mejoramiento de sus condiciones, y en autocuidado, con miras a estar preparados para las próximas enfermedades infecciosas que seguirá habiendo.

En salud no se puede trabajar de forma fragmentada y se requiere un pensamiento costo-efectivo de largo plazo.

Por ahora los veo en la lógica de apagar incendios.

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