Las tres caras del poder farmacéutico en Colombia

La alianza con los pacientes

Uno de los caminos más complejos y debatidos utilizados por las farmacéuticas es el de empoderar a los pacientes para que exijan sus derechos, lo que a la vez lleva a que el Estado esté obligado a comprarle más medicamentos a la industria.

Según un antiguo ejecutivo de un laboratorio grande, esto opera esencialmente por dos caminos: el de los programas de apoyo a pacientes de enfermedades crónicas (las que no tienen cura pero sí tratamiento, con lo que existe una dependencia casi permanente de las personas y un cliente a largo plazo para la industria) que usan sus productos y el de las organizaciones de pacientes más generales.

Entre esos dos grupos, en 2015 las 23 multinacionales afiliadas a Afidro donaron 1,893 millones de pesos a 50 entidades distintas, según reportó ese gremio en desarrollo de su código de ética que obliga a revelar esas donaciones.

Estos programas de apoyo a pacientes crónicos funcionan como una suerte de club de apoyo.

Como esos pacientes utilizan de forma periódica sus productos, algunos laboratorios los tratan como algo semejante a los clientes frecuentes de una aerolínea o un supermercado: pueden darles descuentos después de comprar cierta cantidad de dosis; financiar sedes a las que pueden ir los pacientes para que los ayuden en el manejo de su enfermedad y sus efectos; hacer seminarios o talleres para enseñarles a enfrentar la enfermedad.

“Al principio de mi tratamiento el laboratorio me hacía charlas y me mandaba una fisioterapeuta a mi casa todas las semanas, como complemento al tratamiento de inyecciones mensuales”, explica una paciente de una enfermedad crónica – que, como las demás, pidió que reserváramos su nombre y los datos de la enfermedad y el laboratorio para no tener problemas con el laboratorio que es fundamental para el tratamiento que le ayuda a que la enfermedad no avance o avance más lento.

“Un día la señorita que venía me dijo que les habían cancelado el contrato y no supe más”, continúa. “Eso sí, todos los meses me llaman a preguntar si la EPS entregó el medicamento y cuándo me lo aplicó la IPS designada para eso, porque llega con mi nombre. Todo lo tienen controlado”

Ese seguimiento personalizado es fundamental para que un tratamiento continuado funcione, pero también para mantener al paciente cerca del laboratorio (y verificar si el médico tratante cambió de medicamento).

También, les ayudan a conseguir sus medicamentos asesorandolos con las tutelas, y por esa vía pueden convertirse en un canal de “impulso a la demanda” (como llaman en la industria) a medicamentos nuevos.

Un paciente de una enfermedad autoinmune (en la que el cuerpo se afecta a sí mismo) le contó a La Silla que en los más de 15 años que lleva con ella, diferentes médicos le han presentado la existencia de terapias nuevas, algunas de las cuales prometen resultados casi mágicos. ”Cada pocos años aparece una nueva molécula, o eso me dice algún especialista. Y eso implica presionar a la EPS para poderlo usar”.

Otra cuenta que cuando su médico le prescribió el medicamento base, hace unos 5 años, le dijo que era muy probable que tuviera que acudir a la tutela. “Nos dijo que, en todo caso, tenía el contacto de una ONG que me podía ayudar. Efectivamente lo negaron, tuve que ir y son buenísimos. Se llama Colombia Saludable, son muy pilos y gracias a ellos hoy tengo el tratamiento, que nunca más me volvieron a negar.”

Justamente Colombia Saludable es un ejemplo de cómo la cercanía entre grupos de pacientes y los laboratorios puede ayudar a la industria a hacer presión ante el gobierno en un momento dado.

“La idea es tenerlos cooptados cuando se necesita apoyo desde la sociedad civil”, explica un antiguo directivo de la industria.

En 2015 Colombia Saludable fue la segunda mayor receptora de donaciones de empresas afiliadas a Afidro, con casi 201 millones de pesos.

Esa ONG se opuso al borrador de decreto que permitió que en Colombia haya medicamentos biosimilares (a los genéricos pero en un grupo de medicinas de punta, llamadas biotecnológicos).

Lo hizo alegando que “representa a más de 80.000 personas que viven con alguna enfermedad de alto costo” a los que el proyecto proponía usar “como conejillos de indias” de medicamentos no probados. Todo porque el borrador incluía un camino sencillo para permitir el ingreso de medicamentos biosimilares al mercado, conocido como ruta abreviada, cuando fueran los “genéricos” de un biológico ya aprobado.

En eso, el gerente de la asociación, Denis Honorio Silva, dijo que retomaba los de Pacientes Colombia, otra ONG. Curiosamente Silva también lidera esa otra entidad de defensa de los derechos de pacientes y, como contó la Silla en su momento, también usó argumentos similares a los de Afidro.

Otra de las principales beneficiadas por las donaciones de los laboratios multinacionales, la tercera que recibió más plata, más de 136 millones, fue es la Fundación Rasa (Red de Apoyo Social de Antioquia) que desarrolló el sitio web SiaMisDerechos en donde los usuarios pueden hacer su tutela en 7 pasos para tener acceso a la salud.

Eso ayuda a que los pacientes defiendan ese derecho, que incluye tener acceso a medicamentos que los médicos dicen que necesitan. Y, por esa vía, también facilita las ventas de los laboratorios, especialmente para medicamentos que no cubre el sistema pero que los jueces en ocasiones sí les conceden.

Los médicos consentidos

Una de las estrategias más usuales de la industria es “consentir” a los médicos para que estos prescriban sus medicamentos, ya sea en lugar de los de la competencia, en vez de usar otros tratamientos que no los necesiten o sencillamente en vez de no ver al paciente como alguien sano.

Eso les evita chocar con el Gobierno o hacer lobby y es una forma de aumentar la demanda de sus productos, pues a diferencia de la mayoría de bienes que se compran, en este caso quien paga (el paciente o la EPS) no es el que lo elige libremente, sino que lo hace su médico. Y eso hace que la decisión sea menos sensible al precio y la efectividad que cuando se compra ropa, muebles u otras cosas.

El camino más usado para incidir en los médicos es el de la educación continuada, pues a través de los visitadores médicos (vendedores de los laboratorios que van a los consultorios para ofrecerles medicamentos, explicándoles las novedades farmacéuticas) los laboratorios ayudan a cumplir parte de esa función.

Financiarles la realización de congresos médicos o la participación de algunos médicos en ellos (incluyendo pagar tiquetes, alojamientos e incluso viáticos) es una continuación natural de esa actualización. El problema es que los pagos son tales que pueden terminar siendo un soborno.

Según un directivo de la industria que ha pasado por varios laboratorios y que pidió la reserva de su identidad para poder hablar con libertad y no tener problemas laborales e incluso de seguridad, las prácticas son variadas y van de algunas totalmente aceptadas (como entregar muestras médicas) hasta totalmente ilegales, pasando por varias en zonas grises.

“Los laboratorios más sucios le pagan directamente a los médicos, hasta en efectivo, por prescribir sus productos. Yo conocí un encargado del tema en un laboratorio que en las reuniones de seguimiento no le preguntaba a los visitadores a dónde habían ido o cosas similares sino, directamente ‘¿Cuántos médicos compró?’ ”, explica

“A veces definen un valor por cada medicamento que prescriban y efectivamente compren los pacientes. Otras veces los médicos piden que les ayuden con diferentes gastos, como la matrícula de sus hijos o un televisor. Y lo cuadran”, dice la fuente. “Muchas veces, para no ser obvios, no pactan que le de a ese laboratorio la totalidad de lo que prescribe del medicamento sino, digamos la mitad. Así no es tan obvio que está comprometido con ellos”.

Una médica nos contó que en el caso de enfermedades incurables como la artritis o la psoriasis, hay protocolos de tratamiento que implican varios pasos.

En el de la piel, primero hay que recetar una serie de cremas (que son relativamente baratas), hacer seguimiento para después formular drogas más fuertes o tratamientos más costosos como la fototerapia, para solo como último recurso llegar a tratamientos biológicos que pueden costar hasta 15 millones de pesos al año una ronda de tratamiento.

Esta médica se ha enterado de colegas que recetan el tratamiento biológico desde etapas muy tempranas, lo que evidentemente genera más ganancias para las farmacéuticas y más puntos para los médicos.

El directivo de la industria agrega que hace algunos meses fue a una reconocida clínica de Bogotá, como parte de su trabajo, acompañando a un visitador. Cuando llegaron a donde un doctor que conocía, el médico le dijo al visitador que hablarán después, aparentemente por vergüenza. La fuente aceptó y, cuando volvió a ver al visitador, le contó que el doctor había pedido un televisor de 90 pulgadas a cambio de cierta cantidad de prescripciones de un producto de uso continuado

Algo similar le contó un visitador médico a El Espectador: “Les damos desde dinero hasta viajes a congresos en el extranjero con todo pago. La fórmula más común es que les paguemos a través de la llamada ‘educación médica continuada’. Es decir, contratamos al médico para que dé una conferencia y le consignamos lo que ellos digan.

Hay, además, otro par de técnicas. Una es a través de los puntos que acumula cada doctor según el número de recetas que prescriba. Los acumula y apenas logra una meta nos pide, si quiere, un electrodoméstico. Otra son pagos a través de terceros. Y una más, aunque muy poco frecuente, es el pago directo.“

Nuestra fuente nos explicó cómo funciona lo que el visitador médico llama “puntos” en esos laboratorios poco éticos (que por cierto son objeto de críticas de los que hacen las cosas de forma limpia, pues lo ven como competencia desleal).

Una de las formas de hacerlo es a través de planillas y call centers.

“El visitador le entrega al médico una planilla en el que éste debe anotar qué le recetó a qué paciente, y cuándo. Deja los datos de contacto y el laboratorio llama al paciente a preguntarle si el medicamento le sirvió. Detrás de esa muestra de preocupación por su salud está la verificación de quién le recetó qué y si lo compró”, dice.

“De ahí calculan sus ventas y le liquidan, según lo que hayan acordado. Si lo ven quedado, el visitador o el gerente de producto o de unidad le recuerda lo que le falta. Es un contrato con todas las de la ley, pero claro que no queda por escrito”.

Otra, más sencilla, es que el laboratorio directamente manda a imprimir los formularios de prescripción del médico, con papel químico. Así, queda copia de todo lo que prescriba, el visitador lo recoge y sobre eso le pagan.

Una más es que el médico prescriba un medicamento que no es tan sencillo de conseguir, y le deje a la persona un sticker o una tarjeta para que llame directamente a un laboratorio para preguntar si hay en stock o dónde conseguirlos. El paciente llama y el laboratorio ya sabe que fue gracias a ese médico.

Para muchas de esas estrategias, los laboratorios tienen un aliado: las farmacias, porque necesitan que sus productos estén disponibles y porque en muchos casos, para dolencias sencillas, las personas van directamente a una droguería a preguntar qué tienen para el dolor de cabeza o algo similar. Ahí también hay ‘incentivos’.

“Muchos dependientes ganan por cada producto que venden”, explica esta fuente. “Los llamados visitadores de farmacia, que también les explican las bondadaes de los productos, pueden negociar con ellos, ya sea por decisión propia o por política de los laboratorios menos éticos. Les dan 100, 200, mil pesos por cada uno. Eso suma de a poquitos, y si son 200 mil pesos mensuales, eso es bastante para alguien que gana un millón o millón y medio”.

Un especialista con consulta privada (y que pidió no revelar su identidad para evitar problemas en su trabajo) le confirmó a La Silla que esas estrategias son usuales, aunque muchos médicos la rechazan y hay diferentes grados de cercanía a los laboratorios.

“Es más fácil preguntar qué no está supeditado a la industria farmacéutica”, inicia su explicación. “Yo no recibo visitadores. Formulo medicamentos, creo yo, porque tiene que ver con el inconsciente porque te bombardean y también porque me ha ido muy bien con los que uso y los sé manejar”.

“Usted no me ve congreso tras congreso, porque hay uno cada mes y te llevan a todos lados. Yo no voy, aunque fui a uno internacional por una multinacional y creo que iré el próximo año a otro internacional por ellos. Voy porque me lo ofrecieron y ellos saben que yo les formulo (ellos saben lo que uno hace) y porque valen 15 millones de pesos cada uno. 4 o 5 días y vale 15 millones de pesos solo la inscripción, más tiquetes, estadía... Yo no tengo otra forma de conseguirme esa plata para ir”, concluye.

Y otro especialista le dijo a La Silla que, aunque prefería no hablar mucho del tema, los castigos por no entrar en ese ‘juego’ son claros. “Por algo no me han vuelto a invitar a congresos médicos los laboratorios”, dice y explica que eso sucedió desde que dejó de recibir visitadores médicos.

Una dermatóloga le contó a La Silla que recibe hasta tres visitadores a la semana, y eso porque se autoimpuso no recibir más porque podría recibir fácilmente esa cantidad al día.

Un antiguo directivo de una multinacional farmacéutica explica que dado que es un sector muy regulado en todas partes, pero con alta presión por resultados de venta, y que en Colombia está prohibida la publicidad de medicamentos excepto los de venta libre, terminan encontrando “formas creativas de promoción”.

En esa zona más gris, una de las estrategias más usuales es invitar a médicos conocidos a hablar en congresos, lo que permite varias cosas: ayudarles a aumentar su prestigio entre sus colegas, mejorar las relaciones con los que en la industria llaman “líderes de opinión” y pagarles directamente por esa charla.

Esos “líderes de opinión” son profesores, miembros de sociedades científicas (gremios de médicos especialistas), con profesores y con jefes de servicios en clínicas y hospitales, que son reconocidos en sus sectores y que tienen la posibilidad de influenciar a otros médicos. “Les pagan dos, cuatro, seis millones por charla” dice el directivo actual “Eso sí, en algunos casos les pagan más debajo de la mesa, o acuerda de una vez varias conferencias. Yo he visto que paguen hasta con carros”.

“En algunos casos la cosa llega hasta tal grado de descaro que las presentaciones que llevan no las hacen ellos, sino el laboratorio”, cuenta el ex directivo - aunque aclara que son casos excepcionales.

De hecho, según el directivo actual, hay casos de médicos que cobran por sus charlas (porque es trabajo) y se niegan a hacer propaganda oculta.

“Recuerdo a un doctor de la clínica Shaio diciendo en una presentación que la molécula del laboratorio que le estaba pagando no se debía usar en algunos casos, porque es lo que muestran los estudios. El gerente de producto luego se lo echó en cara y el doctor le dijo que su conciencia no estaba a la venta”. Y concluye: “en el sector, tanto entre médicos como en laboratorios, hay de todo. Hay mucha gente que hace las cosas bien, con total ética. Y esas prácticas nos dañan la imagen a todos”.

Sin embargo, el problema es tan generalizado que la reforma a la salud de 2010-2011, prohibió explícitamente que esas empresas den “prebendas o dádivas a trabajadores en el sector de la salud”, como darle beneficios a los médicos para que prescriban sus medicamentos.

Eso todavía no se aplica porque el Ministerio no ha terminado su proceso para reglamentarla, una demora evidentemente larga (lleva más de 5 años en el proceso) porque ante el lobby farmacéutico el Ministerio abrió un proceso muy participativo. En todo caso, el proceso está avanzando y en ella la industria ha mostrado su preocupación por algunos puntos, porque en cualquier caso hay muchas zonas grises.

En una reunión este lunes en el Ministerio para discutir el borrador actual de resolución, según un asistente, portavoces de la industria mostraron su preocupación de que se entendiera como prebenda que un laboratorio le pague a un médico por ser speaker (incluyendo viáticos, tiquetes y alojamiento).

Según una alta fuente del Ministerio, los laboratorios multinacionales afiliados a Afidro están más cerca de aceptarlo que los nacionales de Asinfar, lo que tiene sentido en la medida de que las multinacionales ya enfrentan esas obligaciones en otros países, están acostumbradas a revelar ese tipo de información (de hecho lo hace, aunque de forma agregada, para las asociaciones de pacientes en su gremio) y tienen departamentos de compliance que sirven como auditorías internas para ello.

En eso mismo coinciden las demás fuentes consultadas sobre este punto (el directivo actual, el ex directivo y tres médicos especialistas).

Todos, además, están de acuerdo en que antes eran más descarados: aunque los congresos siguen siendo en hoteles 5 estrellas y con comida, trago y música, en general ya no incluyen a las familias de los médicos, no pagan por días adicionales de estadía ni incluyen visitas turísticas u otros similares.

Eso se debe en buena medida a lo que han hecho otros países por este problema internacional: se ha dado en Estados Unidos, en España o en Chile. En esos casos, porque la presión de la opinión llevó a su gremio a prohibir las prácticas más agresivas y revelar el costos de las demás, y en Estados Unidos por el llamado Sunshine Act, una ley que le pone límites a lo que pueden hacer los laboratorios.

Ante esas restricciones, varios laboratorios han comenzado a buscar nuevos mercados en el mundo en desarrollo para compensar las limitaciones a las ventas en los países más avanzados.

Eso se nota, por ejemplo, en las estrategias de Mundipharma, una de las empresas protagónicas del problema de los opioides en Estados Unidos, que en medio de las críticas llegó a Colombia en 2013.

Para 2014, según dijo su entonces gerente general a El Tiempo y a Portafolio, ya tenían el 23 por ciento del mercado de opioides orales fuertes, justamente las drogas que están produciendo una epidemia en Estados Unidos.

Desde entonces han capacitado médicos para que prescriban sus medicamentos opioides en la lucha contra el dolor y han apostado a brindarle servicios que ayuden a que prescriban sus medicamentos, como GlucomApp para asesoría a médicos en esa enfermedad (desde 2015 tiene una unidad de negocio oftalmológica enfocada justamente en el tratamiento de glaucoma), incluyendo la relación de congresos médicos a los que podrían ir.

La presión desde afuera

Otra de las estrategias de la industria farmacéutica, y especialmente las multinacionales, es usar la diplomacia para presionar al Gobierno.

Como buena parte de esa industria es de grandes multinacionales, que tienen patentados medicamentos cotidianos como aspirina (de Bayer) o Advil (de Pfizer), y otros muy especializados en diferentes enfermedades, su interés es grande. Y han aprovechado las instancias internacionales en las que Colombia está en posición débil para hacer presión: hace un año el Congreso de Estados Unidos, cuando Juan Manuel Santos estaba buscando plata para financiar el posconflicto, y ahora la Ocde.

Esto último porque falta la luz verde de dos de los 23 comités temáticos para que Colombia entre a ese club y uno de ellos es el de comercio. Eso ha creado una ventana de oportunidad para presionar a Colombia en otros temas, como ya ha pasado con licores y chatarrización.

En medicamentos siguen llegando fuertes presiones al Gobierno, especialmente de parte de los Estados Unidos, sobre todo por tres decisiones.

Una es el artículo del Plan de Desarrollo que permite que el Ministerio pueda presentar consideraciones ante la Superindustria en el trámite de patentes de medicamentos (algo que puede hacer cualquier persona), por lo que puede incidir en que la Super no las otorgue, o pedirle que otorgue licencias de uso obligatorias, para que un medicamento esencial y patentado pueda ser producido por otros laboratorios.

Otro es otro artículo del Plan que hace que el Invima solo les pueda otorgar un registro sanitario (si el que no pueden vender) cuando el Ministerio haya definido un precio de referencia.

Y el tercero es la circular por la que creó una metodología para determinar el precio de un medicamento cuando lo declara de interés público, algo que ocurrió por primera vez con el Imatinib (conocido también por su nombre comercial de Glivec) de Novartis, y que le puso los pelos de punta a las multinacionales porque permite obligar a los laboratorios a dejar que otros produzcan los medicamentos que tienen patentados, pagándoles por el derecho a hacerlo.

Eso encaja en la preocupación del comité de comercio (conocido como Bica por sus siglas en inglés) por las cuestiones de salud, de la que se encarga uno de sus ocho subcomités, que ha defendido especialmente las patentes como forma de asegurar la innovación y el comercio - una visión que ha sido difícil de conciliar en la práctica con el caso Imatinib.

Aunque no ha ocurrido, por lo menos hasta ahora, un acto de presión tan fuerte como la encerrona a Santos en París por el lobby de licores cuando él fue a hablar de paz, entidades oficiales de los países miembros de la Ocde y con industria farmaéutica fuerte (Reino Unido, Alemania, Suiza y sobre todo Estados Unidos) sí han enviado cartas muy exigentesa la Ocde.

Justamente, las recomendaciones del comité a Colombia para su aceptación como parte del club, han refeljado esa postura, que a su vez es igual a la que ha exigido el gremio farmacéutico gringo, PhRma, a su equivalente al ministerio de comercio

Carta del Biac sobre salud en Colombia by lasillavacia on Scribd

Esa estrategia no es nueva. No solo ya había ocurrido con el decreto de biotecnológicos que incluyó una carta del vicepresidente de Estados Unidos para intentar que no saliera sino que se la han aplicado desde más atrás y en diferentes espacios.

Un caso claro es el de la nueva directora de medicamentos del Ministerio, Carolina Gómez, que fue víctima de esta presión, como contó la Silla en 2014, cuando salió el decreto de biosimilares.  Ella, junto con el entonces director de regulación del Ministerio de Comercio, Felipe Torres, defendieron esa regulación en entidades internacionales y frente a embajadas como las de Suiza y Estados Unidos, que hicieron lobby para tratar de evitar que saliera.

Esa defensa le costó a Gómez un veto tácito para volver a las reuniones de la Organización Mundial de la Salud en Ginebra después de que, en un encuentro sobre investigación y desarrollo para países pobres en 2’12, dijo que se necesita que haya apoyo estatal estructural para ese tema, y que de seguir con esfuerzos puntuales y deshilvanados equivale a caridad.

La última afirmación tuvo una respuesta muy fuerte de la delegación de Estados Unidos y desde entonces Gómez, que era asesora del ministerio, no volvió a representar a Colombia en esas reuniones.