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Por Blogoeconomia · 30 de Septiembre de 2013

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Por David Bardey

En esta entrada, retomo el debate alrededor de los intermediarios en el sistema de salud colombiano, hoy las EPS, mañana los gestores de servicios de salud. En una primera sección, trato de explicar por qué estos intermediarios tienen “mala fama” a tal punto que varios políticos proponen suprimir este eslabón. Explico en una segunda sección, que a pesar de todo, son un mal necesario. A raíz de la propuesta del Ministro de salud de remunerar o condicionar la remuneración de los gestores según los resultados sanitarios obtenidos, presento también ideas que permitirían que esta intermediación deje de ser un mal necesario y se convierta en un bien necesario.

El debate alrededor de los intermediarios y de su papel en el sector de la salud

Las EPS tienen mala prensa por varias razones. Las utilidades que obtienen provienen de la diferencia entre las unidades de pago por capitación (UPC) que reciben del FOSYGA para manejar el riesgo de salud de sus afiliados y los gastos en salud que pagan para sus afiliados. Por tanto, las EPS tienen incentivos perversos para negar tratamientos a sus afiliados, efecto reforzado por el hecho de que los usuarios no son tan buenos para escoger sus EPS, i.e. no se informan mucho acerca de la calidad de los servicios proveídos por las distintas EPS, lo que genera poca presión competitiva. En otras palabras, las EPS pueden proveer una baja calidad a sus afiliados sin verdaderamente tomar el riesgo de perder participaciones de mercado.  

Además de esto se añade el falso razonamiento lógico que si suprimimos las EPS, entonces nos podríamos ahorrar el costo de la intermediación que es alrededor de 10-15% del valor de las UPC. Este razonamiento es obviamente errado y se parece bastante a la lógica engañosa de un turista que va a China por primera vez y decide no contratar un guía turístico durante la semana que pasará allá. Resultado: por querer ahorrarse los 100 dólares que cuesta el guía, este turista termina su semana con un gasto mayor de 1000 dólares comparado con el turista que ha contratado un guía porque precisamente no benefició de los servicios de intermediación del guía quien le hubiera negociado las tarifas de los hoteles, de los museos, el transporte, la comida, etc.

En el debate, los políticos más ingenuos creen de buena fe que suprimir las EPS generaría un ahorro del 10-15% de las UPC; los más cínicos saben muy bien que están defendiendo otros intereses privados, los de los prestadores que obviamente estarían “dichosos” de no tener que enfrentar compradores inteligentes porque podrían cobrar tarifas mucho más altas. En todo caso, este ahorro resultaría muy costoso…

¿Qué se puede hacer para transformar este mal necesario (i.e. la intermediación) en un bien necesario?

La intermediación en los sistemas de salud puede ser vista entonces como un mal necesario, lo que los economistas llaman una situación de segundo mejor rango. Obviamente uno puede soñar con la idea de ahorrar estos costos de la intermediación y que los prestadores no aumenten sus tarifas por la ausencia de intermediación; sin embargo, en el mundo real lo anterior no sucede, infortunadamente. ¡Decir lo contrario, sería como comerse… otro cuento chino!

La idea es entonces reformar el papel de los intermediarios de tal forma que tengan buenos incentivos para sus dos misiones, es decir: 1) ser compradores inteligentes de tratamientos y 2) ofrecer una calidad buena a sus afiliados, lo que implica que dejen de negar tratamientos. En el sistema actual, tenemos la impresión que las EPS cumplen la primera misión, pero solo ellas mismas se benefician de esto y además lo hacen en detrimento de la calidad que ofrecen a sus afiliados, i.e. el cumplimiento de su segunda misión.

En su socialización de la reforma, el Ministro Alejandro Gaviria ha hecho énfasis en el uso de indicadores de salud para remunerar a los gestores. Mejor dicho que las utilidades recibidas por los gestores de salud no dependan solamente de sus excedentes (UPC-gastos), sino que también dependan de indicadores que midan el desempeño de estos intermediarios en la gestión de la salud de sus afiliados.

Retomando esta idea, quiero sugerir una manera de concretizarla para que se vuelva efectiva, es decir, que haga que los gestores realmente cumplan con sus dos misiones, y no solamente con la primera en detrimento de la segunda. Como lo dije al principio, los afiliados no son buenos para escoger su EPS/gestor. Por tanto, la fórmula que debe determinar la remuneración de los intermediarios tiene que sustituirse al papel de los usuarios, es decir también promover la calidad (la presión de los usuarios sola no es suficiente). Una manera sencilla de hacerlo es que SaludMía pague a los gestores una fracción de los excedentes que generan, y que esta fracción sea una función creciente de sus indicadores de desempeño en salud. De manera simétrica, cuando los gestores tienen pérdidas, la fracción de estas pérdidas que tendrían que asumir los gestores debería ser una función decreciente de sus indicadores en salud. En otras palabras, este tipo de regla haría que los gestores tengan incentivos a ser compradores inteligentes para maximizar la diferencia UPC-Gastos, pero ya no en detrimento de la calidad que proveen o sino recibirían una fracción de este excedente mucho más pequeña (o en casos extremos en los cuales los gestores presenten indicadores sanitarios realmente malos, esta proporción podría ser nula). Esta manera de determinar los excedentes recibidos por los gestores crearía una complementariedad entre sus dos misiones, que hoy en día, tienden en sustituirse con las EPS.

 

Comentarios (42)

GMolano

01 de Octubre

0 Seguidores

Parte del problema es el que planteo el gato, la trasabilidad de la calidad y ...+ ver más

Parte del problema es el que planteo el gato, la trasabilidad de la calidad y la cobertura de todo el sistema. Sean EPS o gestores de salud a través del SaludMia, no ha habido un mecanismo efectivo de vigilancia al sistema de salud, una nueva ley no va a hacer la diferencia en ese aspecto. Para la muestra un botón, uno de los supuestos lideres del congreso es el voluble senador Roy Barreras, que entre otras cosas se distingue por ser un clientelista que tiene como presa al sector de la salud. Es clásica su visita al superintendente para el cambio de interventor en SolSalud, lo que de hecho no pasaría de ser un incidente esporádico en el ambiente clientelista de los organismos de control, demuestra la debilidad de como se controla la salud, la cual esta al vaivén de decisiones políticas muy coyunturales. Esa es la variable que se le escapo al autor del post.

Melanchthon

01 de Octubre

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Personalmente estoy de acuerdo con el hecho de que la intermediación es neces...+ ver más

Personalmente estoy de acuerdo con el hecho de que la intermediación es necesaria. Pero el ejemplo del turista en china, es francamente un argumento bastante pobre. No debería insultar la inteligencia de los lectores, y más bien explicar en que medida el mercado de la salud y sus precios cambian en función de la intermediación. Ejemplos debe haber, también cifras. Creo que el debate es necesario y no son completamente falaces los argumentos de Robledo, quien defiende sistemas como el canadiense, dodne no hay intermediación y hay eficiencia, según él. El debate es complejo y ud. trae una entrada tan profunda como un confidencial de semana, en lo que tiene que ver con la primera parte. La segunda es bastante ilustrativa y útil, pero de poco sirve, si no hay completa certeza de la utilidad de la intermediación.

Blogoeconomia

02 de Octubre

74 Seguidores

Para Aldebarán 

 

Lo del turista en China es una metafor...+ ver más

Para Aldebarán 

 

Lo del turista en China es una metafora pero mantengo que el mecanismo es muy similar. Como paciente, estamos igual de perdidos en un sistema de saludos que un turista que visita a China por primera vez. De igual forma, se necesita un intermediario que negocia tarifas: los pacientes, individualmente, como el turista, no lo saben hacer, las EPS, como el guia, si lo saben hacer.

Los resultados en Canada no son tan buenos como lo dice Jorge Robledo.

Saludos

David

Blogoeconomia

02 de Octubre

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Para GMolano

De acuerdo, la falta de conocimiento de los pacientes p...+ ver más

Para GMolano

De acuerdo, la falta de conocimiento de los pacientes para poder vigilar la calidad de los tratamientos/procedimientos debe ser compensada por actores como la SuperSalud.

Blogoeconomia

02 de Octubre

74 Seguidores

Para elgatodeschrodinger

 

Si segundo mejor: second best.<...+ ver más

Para elgatodeschrodinger

 

Si segundo mejor: second best.

Saludos

David

Alvaro Javier Idrovo

02 de Octubre

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David, entiendo con tu explicación los casos en que se puedan hacer intervenc...+ ver más

David, entiendo con tu explicación los casos en que se puedan hacer intervenciones curativas, de las cuales se esperan mejorías en la salud. Podrías explicar cómo funcionaria para el caso de las acciones que previenen de enfermar. Cómo actuarían las EPS?

Blogoeconomia

03 de Octubre

74 Seguidores

Estimado Alvaro,

 

Creo que se debe hacer los dos. Es más ...+ ver más

Estimado Alvaro,

 

Creo que se debe hacer los dos. Es más creo que los resultados sanitarios se deben concentrar mpas que todo en actividades de prevención que son más facilmente medibles y más dificilmente manipulables.

 

Saludos

David

Alejo Acosta

02 de Octubre

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Les escribí un mensaje por privado. Me encantaría recibir una respuesta. Gra...+ ver más

Les escribí un mensaje por privado. Me encantaría recibir una respuesta. Gracias.

David B

03 de Octubre

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Estimado ActAlejo,
¿A mi correo electronico?
Saludos
David

Estimado ActAlejo,
¿A mi correo electronico?
Saludos
David

Alejo Acosta

03 de Octubre

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No, al "buzón" de Blogoeconomía través del enlace "Contacto" de mi cuenta d...+ ver más

No, al "buzón" de Blogoeconomía través del enlace "Contacto" de mi cuenta de usuario. Espero lo puedan leer.
Gracias por su respuesta.

David B

02 de Octubre

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Estimado Alvaro Javier Idrovo,
La idea es que los resultados sanitarios es...+ ver más

Estimado Alvaro Javier Idrovo,
La idea es que los resultados sanitarios estén usados para determinar la remuneración de los gestores. Pueden ser en aspectos curativos pero también como usted lo subraya en aspectos preventivos. De hecho, creo que es más deseable en el sentido que son más difíciles de manipular y fomentan menos la selección de los riesgos. Un ejemplo podría ser las tasas de vacunación para algunas enfermedades.
Saludos
David

David B

03 de Octubre

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Estimado elgatodeschrodinger,
Efectivamente muchas gracias. Me referiría ...+ ver más

Estimado elgatodeschrodinger,
Efectivamente muchas gracias. Me referiría también a lo que se denomina P4P en la literatura, es decir payment for performance (lo que puede incluir las actividades de P&P que usted menciona). La dificultad es que son indicadores que hoy en día se aplican al nivel de los prestadores, no tanto al nivel de los intermediarios. La pregunta es entonces como aplicarlos al nivel de los intermediarios, qué tipo de precauciones se debe considerar en este caso.
Saludos
David

Blogoeconomia

03 de Octubre

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Estimado elgatodeschrodinger,

 

Entiendo su punto sin emba...+ ver más

Estimado elgatodeschrodinger,

 

Entiendo su punto sin embargo en la practica hay que tener en cuentas todas las estrategias de upcoding por parte de los medicos, es relativamente bien documento en EE.UU.

 

Saludos

David

Oscar Ospina Quintero

03 de Octubre

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La intermediación no es necesaria, como condición para generar salud. El deb...+ ver más

La intermediación no es necesaria, como condición para generar salud. El debate debe centrarse en si requerimos un sistema de salud basado en modelos financieros o requerimos un sistema de salud basado en el derecho fundamental. El sistema de salud nuestro debe DES EPSIZARSE. No pueden ser las EPS quienes orienten el sistema en su beneficio, en sus utilidades. Debe virarse hacia un sistema de sanidad integral que tenga con eje central la salud pública. Que privilegie mantener niveles altos de felicidad y bienestar

David B

03 de Octubre

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Estimado Oscar Ospina Quintero,
Entiendo muy bien su punto, que es legitim...+ ver más

Estimado Oscar Ospina Quintero,
Entiendo muy bien su punto, que es legitimo. Sin embargo, un sistema de salud sin intermediarios, más que todo va a mantener niveles altos de felicidad y bienestar de los prestadores, no necesariamente de los pacientes.
Saludos
David

Alejo Acosta

03 de Octubre

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No, al "buzón" de Blogoeconomía través del enlace "Contacto" de mi cuenta d...+ ver más

No, al "buzón" de Blogoeconomía través del enlace "Contacto" de mi cuenta de usuario. Espero lo puedan leer.
Gracias por su respuesta.

Alejo Acosta

03 de Octubre

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Mil gracias por el cumplido Mr. Gato. Ya me "despaché" por allá arriba. Salu...+ ver más

Mil gracias por el cumplido Mr. Gato. Ya me "despaché" por allá arriba. Saludos.

David B

03 de Octubre

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Muchas gracias por su punto elgatodeschrodinger. La famosa frase: "la salud no...+ ver más

Muchas gracias por su punto elgatodeschrodinger. La famosa frase: "la salud no tiene precios...pero tiene un costo". Si un sistema sin intermediarios costaría más caro y se beneficiaría a los pacientes, eso podría ser eventualmente una alternativa interesante. El problema es que las "rentas" se irían a los prestadores, no beneficiarían a los pacientes.
Saludos
David

Blogoeconomia

03 de Octubre

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Estimado Oscar,

 

Del momento que hay personas que viven de...+ ver más

Estimado Oscar,

 

Del momento que hay personas que viven del ejercicio de la medicina, que el sistema de salud sea privado o publico, siempre sera un "negocio". Además con todas las asimetrias de información que caracterizan el sector salud, indepentemiente de que sea un sistema público o privado, los diferentes actores aprovecharan de esto para ganar "rentas". Puede parecer paradojico, pero no es de suprimir un eslabón como el de las EPS que se va a solucionar este problema, al contrario.

 

Saludos

David 

Fernando Meza Ayala

03 de Octubre

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Me gustaría que David Bardey--autor de esta iniciativa en el Blog--, me dijer...+ ver más

Me gustaría que David Bardey--autor de esta iniciativa en el Blog--, me dijera cómo operaría este Modelo de Intermediación en una Madicina predominantemente Preventiva, frente a otra--como la actual--que es predominantemente curativa y que vive tanto del enfermo como de las enfermedades.También quisiera saber de otros Modelos Estatales y Privados de Salud Pública que operan en otros países sin estas perversiones en contra de las políticas y recursos públicos y de la atención en calidad y cobertura hacia los ciudadanos-usuarios.Es decir:¿CÓMO HACER PARA QUE LA SALUD DE LOS COLOMBIANOS NO SEA UNA SIMPLE MERCANCÍA Y NEGOCIO, Y SÍ SEA UN DERECHO FUNDAMENTAL SAGRADO,GARANTIZADO POR EL ESTADO, LA ECONOMÍA Y LA SOCIEDAD?

Blogoeconomia

03 de Octubre

74 Seguidores

Estimado Fernando Meza Ayala,

 

Muchas gracias por su come...+ ver más

Estimado Fernando Meza Ayala,

 

Muchas gracias por su comenatrio. Personalmente, soy agnostico entre un sistema de salud público o privado. En ambos casos, el problema consiste en diseñar bien los incentivos para fomentar la calidad y controlar el gasto. También en ambos casos, sera un negocio porque son actores/personas que trabajan y viven de la medicina. Per se, tener un sistema del todo público no arregla nada, no tendríamos EPS pero tendríamos prestadores que tratarán de acaparar rentas (que es la palabra adecuada para no hablar de ganancias en los sistemas públicos). 

Saludos

David

Alejo Acosta

03 de Octubre

0 Seguidores

Me queda claro el mecanismo para evitar excesivos costos en la compra de trata...+ ver más

Me queda claro el mecanismo para evitar excesivos costos en la compra de tratamientos por parte de los gestores y entiendo la perversidad del diseño del sistema actual. Sin embargo, cualquier solución técnica que se le busque al problema, va a necesitar un respaldo institucional que propenda por el beneficio de los usuarios, y me temo que el estado colombiano es muy ineficiente cuando de control a los servicios básicos se trata. Pienso que esta falencia, que permitió el desastre actual, es el germen del desastre de cualquier otro sistema. ¿Cómo medir la calidad del servicio si las Superintendencias son puestos burocráticos? ¿Cómo controlar a los “gestores” si son grandes aportantes a las campañas políticas? Mis propuestas a continuación:

Alejo Acosta

03 de Octubre

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1. Cobrar las deudas de los falsos recobros al FOSYGA para intentar tapar el h...+ ver más

1. Cobrar las deudas de los falsos recobros al FOSYGA para intentar tapar el hueco fiscal.
2. La manera más efectiva de controlar el sistema es a través de una instancia ciudadana con poder administrativo en el que participen usuarios, médicos, universidades públicas y cuente con asesoría internacional. Los entes de control no funcionan.
3. Impedir que las empresas gestoras, los dueños de éstas y los familiares de primer grado de consanguinidad de estos últimos, puedan aportar a las campañas políticas. La salud debe recibir un trato más estricto en la contratación con el estado, ya que de su buen funcionamiento depende la vida de las personas. El objetivo es la calidad, no el lucro.
4. Intentar limitar lo más posible la intervención de privados, financiando al sistema a través de, por ejemplo, impuestos a alimentos procesados de alto contenido calórico y poco valor nutricional. Ej: gaseosas, empaquetados, galletas, etc, etc.

Alejo Acosta

03 de Octubre

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5. Me adhiero a la pregunta de Fernando Meza, y agrego a su intervención que ...+ ver más

5. Me adhiero a la pregunta de Fernando Meza, y agrego a su intervención que la mejor manera de abaratar costos es a través de la medicina preventiva. Las enfermedades cardiovasculares que nos afectan tanto a los colombianos permiten tratamientos más económicos mientras más temprano sean detectadas. Lo que ocurre es que eso no es negocio. Para las EPS es mejor poner un catéter que hacerle seguimiento a un paciente con el colesterol alto.
6. Dejar de nombrar “tecnócratas” como ministros, ya que siempre piensan primero en cómo no defraudar a los mercados y a los privados.

Blogoeconomia

03 de Octubre

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Estimado ActAlejo,

 

La medicina preventiva tiene obviament...+ ver más

Estimado ActAlejo,

 

La medicina preventiva tiene obviamente sus virtudes pero tendría una posición menos dogmatica al respecto. Lo que quiero decir es que para la medicina preventiva como para la curativa, hay que tener analisis de tipo costo-beneficio. Mpas precisamente, para la medicina preventiva, se debe tener en cuenta la prevalencia de la enfermadad, su costo cuando se declare, su propagación en caso de enfermedades contagiosas, y el costo de la prevención. Cada vez que se puede hay que fomentar las politicas de prevención pero caso por caso según lo que nos dicen este tipo de analisis costo-beneficio.

Saludos

David

Alejo Acosta

03 de Octubre

0 Seguidores

1. No veo dogmatismo en mi respuesta. Dogmático también puede ser pensar que...+ ver más

1. No veo dogmatismo en mi respuesta. Dogmático también puede ser pensar que no es posible crear un sistema de salud sin la participación de privados, supuesto en el que se basa el artículo.
2. Pienso realmente que poner al mismo nivel costo y beneficio puede ser perverso porque en algún momento va a resultar más barato dejar enfermar a alguien que tratarlo preventivamente. El dolor, la afectación de la movilidad, o de los sentidos, en suma, el sufrimiento, debe entrar en la ecuación y constituir una tríada jerárquica que engendre un sistema digno. El razonamiento técnico no debe obviar el aspecto fiscal que es el que permite la pervivencia misma del sistema, pero siempre obedecer y estar al servicio de los derechos y de la mitigación del sufrimiento, no en la misma jerarquía. Es un principio elemental de la democracia garantista.

Blogoeconomia

04 de Octubre

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1. Yo tomo el sistema de salud como dado y después hago propuestas para mejor...+ ver más

1. Yo tomo el sistema de salud como dado y después hago propuestas para mejorarlo. Por ejemplo, hago lo mismo en Francia donde el sistema es público.

 

2. De acuerdo, pero en los analisis costos-beneficio y costo-utilidad, precisamente se tienen en cuenta los efectos adversos de la enfermedad. El metodo de los QALYS, a pesar de sus imperfecciones, mide eso lo que me permite reiterar mi punto: hay que fomentar la prevención cada vez que es deseable según  los resultados de estos indicadores. En el caso contrario, sería gastar de manera ineficiente los recursos, lo que in fine, puede limitar el acceso a los tratamientos para otros enfermos.

Saludos

David

Blogoeconomia

03 de Octubre

74 Seguidores

Estimado ActAlejo,

 

Estoy de acuerdo con usted que el buen...+ ver más

Estimado ActAlejo,

 

Estoy de acuerdo con usted que el buen desempeño de buenos incentivos depende de que tan buenas son las instituciones en las cuales se están implemantando. Comparto las reservas pero creo que la SuperSalud está actualmente entre muy buenas manos, hay que aprovechar de este momento.

Saludos

David 

Alejo Acosta

03 de Octubre

0 Seguidores

Ese es el problema, precisamente. Hoy "estamos en buenas manos" ¿y mañana? U...+ ver más

Ese es el problema, precisamente. Hoy "estamos en buenas manos" ¿y mañana? Un salto al vacío. No me imagino el SuperSalud de Pacho Santos. Saludos y gracias por su respuesta.

Blogoeconomia

04 de Octubre

74 Seguidores

En esto estoy totalmente de acuerdo que se debe blindar la institucionalidad d...+ ver más

En esto estoy totalmente de acuerdo que se debe blindar la institucionalidad del sector para que sea "Pachito-proof".

Saludos

David

Alejo Acosta

04 de Octubre

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Anotaciones de puntuación, gramática y ortografía: creo que las tomarán de...+ ver más

Anotaciones de puntuación, gramática y ortografía: creo que las tomarán de la mejor manera, ya que les serán muy útiles en lo sucesivo.
1. “Las EPS tiene mala prensa por varias razones”. La segunda no está enunciada.
2. Hay cinco “por” en ese mismo párrafo.
3. En un texto argumentativo no se puede escribir tres veces la palabra “obviamente”. Un razonamiento no puede ser “obviamente errado”. “Obviamente dichosos” puede ser aceptable, pero sobra de todas formas. El tercero… ay Dios.
4. En el segundo párrafo, desde “este turista” hasta “hoteles” no hay una sola coma.
5. El latinajo “i.e” utilizado tantas veces demuestra falta de recursos.
6. En el primer párrafo de la segunda parte: uno hace referencia a “lo anterior” siempre al comenzar un párrafo, para que sea clara la alusión; si se utiliza en la mitad del mismo, genera confusión. Hay alternativas como “eso” “esto”, “ello”.
(Cont.)

Alejo Acosta

04 de Octubre

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7. En el último párrafo: No se dice “sutituirse al” sino “sustituirse ...+ ver más

7. En el último párrafo: No se dice “sutituirse al” sino “sustituirse por”
8. El “sino” del mismo párrafo va separado. Es “si no”. Este es gravísimo
9. Hay tres “es decir”. Existen otras conjunciones.
Ya había ocurrido con Carolina Rodríguez que escribió un párrafo completo sin una coma y cosas así. Sé que todos gozan de un gran acervo intelectual, pero para trasladarlo al blog, les ha faltado complementarlo con una escritura que digna de sus conocimientos. Eso se puede lograr sin cambiar el estilo fresco que buscan.

Camilo Andrés Matajira

09 de Noviembre

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Gracias David por tu post.
Soy nuevo en el tema y tu post me ha enriquecid...+ ver más

Gracias David por tu post.
Soy nuevo en el tema y tu post me ha enriquecido mucho.
Tengo una sugerencia y es ¿por qué no analizas si en el sistema actual existen incentivos hacia la corrupción? ¿Sabes de alguien en la literatura que lo haya hecho?
Camilo A. Matajira

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