Llegó la hora de decidir, colectivamente, cómo usaremos los recursos de la salud en Colombia

La Ley Estatutaria de Salud y la resolución 330 de 2017 traen uno de los retos más importantes de nuestro sistema de salud en los últimos años: definir cuáles tecnologías NO deben ser ser costeadas con los recursos de la salud. Los retos éticos, sociales y económicos que presenta esa decisión son complejos.

Johnattan García Ruiz
Johnattan García Ruiz
Estudiante de Maestría de la Escuela de Salud Pública de Harvard
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21 de Febrero de 2017

Con la entrada en vigencia del artículo 15 de la (porque el resto en teoría entró en vigencia hay dos años), el sistema de salud colombiano se enfrenta a uno de los retos más importantes de los últimos años: definir de forma colectiva y participativa cuáles tecnologías deben ser excluidas de ser costeadas con los recursos de la salud. En esta oportunidad quiero compartir la importancia que encuentro en este proceso tan especial para nuestro sistema de salud.

En primer lugar debemos recordar que el sistema de salud colombiano contaba con un plan de beneficios, una lista explícita que contenía todas aquellas tecnologías (medicamentos, dispositivos, insumos, actividades, etc) que podían ser cubiertas por las EPS del régimen contributivo y subsidiado. Este tipo de listas de beneficios hacen parte de una de las formas como los países . Otros países tienen planes implícitos, en donde todo está cubierto, por supuesto con ciertas excepciones. Hacia esta último vamos con el artículo 15 de la Ley Estatutaria.

Cada sociedad se enfrenta al que hacen que cierta tecnología sea pagada o subsidiada con recursos de los sistemas de salud. Lo cierto es que ningún país del mundo ha encontrado la receta del sistema de salud perfecto y mucho menos la fórmula para asegurarle a sus ciudadanos un acceso gratuito e ilimitado a todas las tecnologías de salud existentes. La muestra de ello es que no existe ninguna farmacia en el mundo donde las personas ingresen y tomen lo que quieran sin pagar. Ese es el primer indicador para darnos cuenta que, de entrada, existen tecnologías que los sistemas de salud no cubren totalmente, lo cual es algo aceptado mundialmente.

Todos los sistemas de salud tienen límites, ya sea porque . Todos tienen estos límites precisamente porque de éstos dependen que los sistemas sean sostenibles. El complejo reto de identificar cómo deben priorizarse los recursos de la salud lo enfrentamos por igual países desde , pasando por , Colombia y hasta en . Es una realidad universal, que ha sido aceptada a nivel global y que en Colombia hemos desconocido en parte por tener un sistema de salud con muy bajo gasto de bolsillo y por otra parte por el acceso a mecanismos como la acción de tutela (usada para bien y para mal).

¿Acaso toca excluir?

Al discutir sobre cuáles tecnologías debemos excluir de ser pagadas con recursos de la salud, la primera respuesta parece obvia: no excluyamos ninguna tecnología. Si la salud es un derecho fundamental ¿cómo se nos ocurre pensar en un medicamento, dispositivo o tratamiento que NO deba ser pagado con recursos del sistema de salud? Precisamente por eso hay tutelas ¿no?. Ante este tipo de reacciones caben muchos interrogantes: ¿Entonces estaría bien usar nuestros limitados recursos de la salud para pagar por productos como Redu-Fat-Fast, membresía en gimnasios, cirugías estéticas, asesorías de Feng Shui, , potenciadores sexuales, etc, etc? Todos estos hacen parte de tecnologías en salud existentes.

La gran mayoría de las personas responden con un “bueno, tampoco todo”. Coinciden en que se necesitan ciertos límites. Ahora bien, las exclusiones no pueden ser completamente estrictas, pues incluso entre las exclusiones encontraremos la necesidad de proveerlas en circunstancias específicas.

Elegir implica hacernos preguntas difíciles

Un de 2015 señala que la cirugía bariátrica ha demostrado ser una medida positiva en el largo plazo para el tratamiento de personas obesas, contrario a muchos que consideran que la obesidad mórbida debe ser tratada únicamente con ejercicio y dieta. Por otro lado, he conocido casos de personas gorditas que decidieron subir de peso hasta llegar a ser oficialmente obesas y así pedir por tutela el bypass gástrico ().

¿Debemos destinar recursos para realizar la cirugía a ambos, a ninguno o solo a alguno? ¿Sería “mas justo” usar los recursos para quien es obeso sin intensión (como el primer caso) mientras le negamos la tecnología a quien es obeso gracias a su descuido intencionado? Si la anterior es afirmativa, ¿no deberíamos entonces excluir el uso de recursos de la salud a la atención de quien conduciendo ebrio se accidenta o para el transplante de pulmón a un fumador? No es tan fácil.

Otro ejemplo. En el artículo 15 de la Ley Estatutaria en Salud se señala que están excluidos los productos sobre los que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica (que no tengan registro sanitario) y que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente. Esto es bueno porque así restringimos que los recursos públicos de salud terminen en sobanderos que descuajan niños y ancianos o para brebajes en tiendas de dudosa procedencia que curan el cáncer, el Sida, la diabetes y hasta la mala suerte. El asunto no es blanco y negro. Las comunidades indígenas, por ejemplo, tienen derecho a un sistema de salud respetuoso de su cultura y sus tradiciones, incluyendo su medicina tradicional.

En Vaupés, únicamente existen tres puntos de atención para todo el departamento. Muchas de las atenciones en salud las hacen los , médicos tradicionales, quienes implementan tratamientos y productos que claramente no cuentan con un registro sanitario o de habilitación. Yo sí creo que los payés deberían recibir ellos remuneración por sus servicios de salud, más cuando el sistema de salud y su medicina occidental son inexistentes en muchas zonas de este departamento. Los indígenas acuden a medicina tradicional para tratar la mordedura de serpientes no solo por sus costumbres, sino porque la normatividad vigente les impiden administrar medicamentos ya que no son médicos (ah pero tampoco tienen acceso a uno).

Entonces, ¿se podría pagar los servicios de salud de un payé a sus comunidades pero no para una persona que no pertenezca a una comunidad étnica? ¿si no ejercen la medicina occidental entonces los indígenas no tienen derecho a recibir recursos de la salud por su medicina tradicional?

Algo similar ocurre con las cirugías estéticas. Imaginen un sistema de salud donde se cubra sin límite alguno las cirugías de aumento de senos, de nariz, de cola o el diseño de sonrisa. Precisamente por eso la ley estatutaria descarta el uso de recursos de la salud para tecnologías con un propósito cosmético o suntuario. Sin embargo, no podemos decir que procedimientos como los mencionados anteriormente son siempre puramente estéticos. En ocasiones, una exclusión total de este tipo de tecnologías resulta incompatible con principios constitucionales tutelados por la Corte Constitucional.

Por medio de acciones de tutela, mujeres con mastectomía producto de un cáncer de seno han accedido a implantes mamarios, así como lo han hecho mujeres trans que exigen se respete el libre desarrollo de su personalidad mediante , tal como se cubre en el Reino Unido o en Australia. La Corte incluso ha ordenado una cirugía de orejas a un chico víctima de matoneo. Lo que para algunos puede ser inútil o menos importante, para otros resulta fundamental para asegurar su derecho a la salud, su bienestar y su calidad de vida. Por eso resulta tan difícil construir consensos sobre cómo debemos usar los recursos limitados de la salud.

A todo lo anterior hay que sumarle la . Glybera, elaborado por UniQure Pharma, es uno de los medicamentos pioneros en terapia genética, una alternativa que bien parece para la sostenibilidad de los sistemas de salud en el mundo. Fue aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos en 2012 para el tratamiento de la deficiencia de la lipoproteinlipasa, un transtorno genético muy raro que impide que el cuerpo pueda descomponer la grasa ingerida. Es una condición que afecta a muy pocas personas, pero con el tratamiento completo de Glybera que requiere de 21 inyecciones, la persona en teoría ya está curada. El problema es que cada inyección cuesta , es decir, un tratamiento de 1.1 millones de euros, ubicándolo como .

¿Qué pasará cuando llegue a Colombia? ¿Debemos excluir Glybera porque con esos $3.300 millones de pesos para atender a una sola persona podemos atender a cientos con otras enfermedades también graves o debemos garantizar el acceso a este medicamento a una persona que, a menos que sea millonaria, jamás podrá pagarla? ¿Cómo decidir?

¿Por qué es un reto complejo?

Uno de los aspectos más interesantes y académicamente emocionantes de estudiar la relación entre el derecho a la salud y los sistemas de salud es que siempre encontraremos casos que retan a la sociedad a tomar decisiones moralmente difíciles. La acción de tutela únicamente mira el caso particular, lo mismo ocurre con los casos que se divulgan en medios. Este cambio en nuestro sistema de salud hace que debamos de mirar pensar en lo que es justo y lo que no es, desde un plano colectivo, lo cual no puede tomarse a la ligera. No podemos caer en los extremos de no excluir nada so pena de quebrar el sistema de salud, así como de excluir tecnologías sin contextualizar, resultando en afectaciones al derecho a la salud y otros derechos constitucionales.

Con la publicación de la , por la que se establece el mecanismo de exclusión de tecnologías, se otorga una para que se constituyan en el pilar de un sistema de salud que debe encontrar un equilibrio entre el derecho individual a la salud y el derecho colectivo a la salud en términos de un sistema de salud sostenible. La tutela en salud en razón a las exclusiones continuará porque siempre tendremos casos excepcionales y en muchas ocasiones injustos. Es algo que debemos asumir y enfrentar.

Construir un modelo de salud que sea justo, efectivo y sostenible es uno de los retos globales de las sociedades modernas. No es una tarea nada fácil.