La salud y los candidatos presidenciales: financiamiento

Continuamos en esta entrega con la evaluación de las propuestas de los candidatos presidenciales sobre la salud y nos concentraremos en los aspectos de financiamiento.

Augusto Galán
Augusto Galán
Director Observatorio Así Vamos en Salud
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07 de Abril de 2018

Continuamos en esta entrega con la evaluación de las propuestas de los candidatos presidenciales sobre la salud y nos concentraremos, en el marco de las prioridades que se definieron para el análisis desde la primera entrega, en los aspectos de financiamiento, que incluyen el manejo más eficiente de los recursos financieros con los cuales cuenta el sistema en la actualidad, así como posibles fuentes adicionales de dineros.

Las propuestas en estas materias van desde la mayor generalidad en el caso de Duque, hasta las más concretas sobre cómo mejorar las finanzas del sector, que se hayan contenidas en los programas de De la Calle, Fajardo, Petro y Vargas Lleras. Después de revisar los documentos programáticos publicados en las páginas de los candidatos, acá algunos comentarios al respecto.

Vargas Lleras señala la necesidad de sanear la cartera que existe con los hospitales tanto en el Régimen Subsidiado como en el Contributivo y propone proyectar las necesidades de financiamiento del sistema al 92 por ciento de la siniestralidad de la UPC, la prima anual que paga el sistema por cada ciudadano. Define montos adicionales de recursos financieros que requiere el sector y que los estima en más de 10 billones de pesos anuale. Muchso indica que tiene bastante razón, pero no menciona con precisión las fuentes de dónde emanarán esos recursos.

Por su parte, De la Calle plantea el endurecimiento de medidas contra la evasión y la elusión que se le hace al Sistema, propuesta compartida por Fajardo y por Petro. El exgobernador de Antioquia dice que se pueden recuperar por lo menos dos billones de pesos combatiendo la evasión en las cotizaciones a la salud y que generará ahorros con el rediseño de la intermediación en el sector, las compras centralizadas de medicamentos, la regulación y el control de precios.

De la Calle también enfatiza en las compras, despachos y entregas centralizadas de medicamentos, con la meta de disminuir en un 30 por ciento el costo de medicamentos para el sistema; así mismo plantea establecer acuerdos marco de precios. Medidas que apuntan en la misma dirección en el programa de Vargas Lleras quien las incluye, junto con otras, en el desarrollo de una política farmacéutica que controle el gasto. Petro también menciona el control de precios de medicamentos y la regulación a la industria farmacéutica.

De la Calle propone transitar gradualmente a un esquema de financiamiento fiscal del sector que implica eliminar la cotización de la nómina y busca superar las barreras para alcanzar un trabajo formal para todas las personas en edad productiva; esto último, también planteado por Fajardo y Petro y de manera general por Duque.

El exalcalde de Bogotá, contrario a De la Calle, no elimina los impuestos a la nómina para salud y adicionalmente plantea que la financiación pública debe ser al menos del 80 por ciento; cifra que supera el promedio de financiación fiscal de los países europeos (en donde la financiación pública es del 75 por ciento) y se acerca más a la que existe en países socialistas. Pero claro, hace parte de una propuesta más general de Petro de estatizar el sistema de salud en Colombia, lo que merece un análisis de mayor profundidad sobre su conveniencia y realismo en el contexto colombiano. El candidato Petro tampoco señala cuál será la fuente de ese incremento en el gasto público, que sólo podrá provenir de mayores impuestos generales o de un incremento adicional a las cotizaciones de trabajadores y/o empleadores.

Fajardo es el único que expresa que los recursos para la salud no deben hacer parte de una puja presupuestal, porque con ellos se debe financiar la exigibilidad de un derecho fundamental. Propone asegurar su inflexibilidad al interior del Presupuesto General de la Nación, con una evolución constante y creciente  acorde con las necesidades del sistema.

De la Calle, por su parte, es el único de los aspirantes que plantea con claridad que no hay en el mundo un sistema de salud que pueda tener una cobertura de beneficios infinita e indica necesario respetar los principios de austeridad y sostenibilidad financiera. Proyecta así establecer un consenso nacional sobre los contenidos del plan de salud; propone garantizar que los más pobres y vulnerables continúen recibiéndolos sin costo alguno y a la vez que quienes tienen los medios para sufragarlos lo hagan con sus propios recursos.

Así mismo, De la Calle y Fajardo formulan revisar la prestación de servicios sociales complementarios a la salud de tal manera que los cuidadores, los dispositivos de rehabilitación, la educación especial, sean satisfechos asegurando un acceso universal, equitativo y sostenible, con fuentes de recursos independientes a los de la salud. Ninguno de los otros candidatos se pronuncia sobre este punto que es importante.

Adicional a esto, Fajardo plantea incentivos económicos para mejorar la calidad de los servicios. Si no hay calidad, no hay pago, señala en su propuesta; para proponer que se establezcan dos componentes en la prima que se le entrega a las EPS: el primero fijo y el otro, como una proporción que dependa de la demostración de buen servicio, eficiencia y resultados en salud para la población. Propuesta bien intencionada, compartida por De la Calle en cuanto al pago por desempeño y que no parece fácil llevar a la práctica.

En el tema de recursos adicionales para la salud parece que todos los candidatos son conscientes de que el reto fiscal es importante y rehúyen decir que sería necesario incrementar los impuestos para este fin. De la Calle es enfático en señalar que el incremento de impuestos está descartado. Sin embargo, aunque el control de la evasión y de la elusión es fundamental -entre otras razones porque es una manifestación de la corrupción que impacta al sector- no todo lo que se requiere de recursos adicionales podrá provenir de este esfuerzo; ni toda la ineficiencia del sistema proviene de la corrupción a la cual todos los candidatos se comprometen a confrontar y eventualmente erradicar.

Los aspirantes a la primera magistratura del Estado tampoco indican fuentes adicionales de recursos de origen privado para cofinanciar el sector salud, como algunos expertos lo han proyectado. Ninguna propuesta de revisar el gasto de bolsillo, tampoco la de establecer micro-seguros o de incentivar los seguros complementarios para financiar, o cofinanciar, las denominadas garantías individuales derivadas de la Ley Estatutaria. Vargas Lleras menciona algo sobre copagos de medicamentos.

Pero parecería que todos los candidatos se orientan a mejorar la eficiencia de los recursos que existen hoy en el sistema y/o a incrementar el gasto público. Sobre lo primero, hay consenso en el sector de que debe ser así; sobre lo segundo, queda pendiente por aclarar de dónde provendrán los recursos adicionales que seguramente serán necesarios.