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Jueves Julio 24, 2014

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Martes, Mayo 14, 2013 - 13:00

Así fue el debate entre el senador Robledo y el viceministro de salud sobre las EPS

Mayo 14 de 2013

Hoy fue el debate, organizado por La Silla Vacía y la Universidad Javeriana, sobre la participación de los privados en el sistema de salud. La pregunta que respondieron los contendores fue: ¿Deben las EPS participar en la administración del sistema de salud?

Jorge Enrique Robledo, senador del Polo Democrático, argumentó por qué solo deberían participar prestando servicios pero no administrando el sistema; Fernando Ruiz, viceministro de salud, argumentó por qué la reforma que presentó el gobierno sí les consignan un rol fundamental en el sistema de salud.

Tuvieron primero diez minutos para presentar su posición, luego tres minutos para replicarse mutuamente, y al final respondieron preguntas de los dos expertos, el director del Hospital Universitario San Ignacio, Julio César Castellanos, y el director de posgrados en Administración de la Salud de la Universidad Javeriana, Francisco José Yepes.

Antes del debate, los asistentes al auditorio votaron. Un 67 por ciento dijo estar en contra con la participación de los privados, y un 33 por ciento se declaró a favor. Al final del debate votaron de nuevo y la votación cambió: un 28 por ciento seguía estando de acuerdo con la participación, y un 72 en contra.

Lo anterior quiere decir que, de acuerdo con las reglas de juego, el ganador fue el senador Robledo pues convenció a más personas con sus argumentos.

Estos son los argumentos que presentaron los dos invitados:

LOS EXPERTOS QUE HICIERON LAS PREGUNTAS

Francisco José Yepes Luján

Director de los Posgrados en Administración en Salud, de la Universidad Javeriana.

 

Julio César Castellanos

Director del Hospital Universitario San Ignacio.

 
 
SI

Fernando Ruiz

Viceministro de Salud.

Primero, los colombianos tendemos a olvidar la historia. Según el estudio sectorial de salud, en 1990 solo el 15,7 % (que con cajas de previsión podía llegar al 21) era una de las distribuciones más inequitativas del mundo, y era un sistema predominantemente público.

Todos los años en agosto o septiembre se acababa la plata, las colas eran inmensas y la gente se quedaba sin atención. 46 por ciento de quienes necesitaban ir a consulta médica podía obtenerla, el otro 54 por ciento no podía. La población rural prácticamente no tenía acceso.

El modelo de aseguramiento social cambió eso y ha permitido que la cobertura sea del 96 por ciento, aunque con muchas limitaciones que justifican la reforma. Lo que ha pasado es que hay una presión de la demanda inmensa, por el cambio del modelo más el desarrollo del derecho a la salud. Eso se ve especialmente en las urgencias de los hospitales de alta complejidad. Las EPS tienen el rol de contener la demanda, algo que no se va a cambiar porque el problema estructural es la falta de capacidad instalada y recursos humanos para atender esa demanda.

De ahí sale un dilema muy peligroso, que es debatir si lo privado o lo público son los causantes de los problemas. En 2010 hubo que implementar giros directos porque los administradores públicos llegaron a demorarse 270 en pagar. Además se olvidan los 4 grandes ejemplos de EPS públicas que se quebraron. Se plantea si queremos un SaludCoop o un Caprecom.

Las estadísticas del ránking de EPS que sacó MinSalud muestran que en el régimen subsidiado las privadas están mucho mejor que las públicas. Dentro de lo privado están las cajas de compensación y las anónimas, que están mejor ranqueadas.

El sistema de salud colombiano actual tiene una participación privada muy amplia en la alta complejidad es el 70% incluyendo 16 de los mejores hospitales de Latinoamérica. Pero un oferente privado requiere un gestor privado, alguien que estructure y gestione mercados con ese oferente privado.

El problema fundamental no es volver al sistema público, sino es uno de regulación. Volver al público sería irresponsable, cuando sabemos que alrededor del 60 por ciento de entidades púbicas descentralizadas no podrían gestionarlo. Incluso privadas fuertes como Antioquia le juegan a un modelo público-privado. Y es que estigmatizar lo privado es muy riesgoso.

En el proyecto no se hace solo un cambio cosmético. Se le quita la liquidez a los privados y se convierten en gestores del riesgo de salud.
Nos asusta, en cambio, un supersistema de recobro centralizado donde todos golpeen al Estado con un super Caprecom manejando toda la salud. Hay experiencias que nos muestran que eso no es viable. El balance ideal es un sistema con participación de los dos lados.

Los casos de no atención existen, eso es cierto, pero tienen que verse en detalle. Por ejemplo, en Inglaterra se debe esperar 13 meses para un reemplazo de cadera, así que tenemos que definir qué es mala calidad o demora en la atención antes de criticar a todo el sistema.

Además, hay que diferenciar la corrupción, que es un problema más amplio, de todo el país y diferentes sectores, de que se busquen utilidades. Vale la pena preguntarse, por ejemplo, por qué no hay esos problemas en pensiones o riesgos laborales, que también forman parte de la seguridad social y en los que hay privados buscando utilidades.

Hay que tener en cuenta la distancia entre las expectativas de los usuarios y la capacidad real del sistema. Colombia tiene 400 dólares al año para atender cada usuario y EEUU tiene 7 u 8 mil, y esa diferencia es real y de alguna manera tiene que impactar los beneficios. El sistema de EPS ha ayudado a equilibrar el precio de éstos, pero se desfinanció durante varios años y solo en las revisiones del POS más recientes se ha restaurado cierto equilibrio.

Otro punto que sí afecta es que tenemos más EPS de las que necesitamos. No deberían ser 60 sino 15 o máximo 20 pero mucho mejor administradas.

En concreto, durante la preparación de la reforma, pensamos si Salud Mía también debía comprar servicios y bienes. Pero está el peligro de que el Estado asumiera todo el peso de las compras y del riesgo moral de los proveedores, que terminaría con un sistema nacional de recobros.

El problema es el siguiente: el incentivo de la industria de salud (incluyendo farmacéuticas, comercializadoras, incluso hospitales y médicos) es inducir que haya más demanda y generar la mayor cantidad de ingresos satisfaciendo esa demanda creciente. Es por ahí que extraen rentas del sistema. Por eso, necesitamos un comprador inteligente para que el sistema funcione, cuyos incentivos vaya en contravía a los de la industria. De ahí viene la idea de tener  gestores de salud que no tengan en el manejo financiero de recursos pero sí puedan generar utilidades para incentivar los ahorros.

El diseño del operador púbico es lo que hace trastabillar la idea de dejarlo todo en manos del Estado. Las dudas es si es posible y viable que el público asuma todos los costos de un sistema porque no es claro cómo se buscarían eficiencia y racionalidad.

Hay muy buenas experiencias de operadores sin ánimo de lucro (como cajas de compensación actuando como intermediarios) que hacen excelente gestión de riesgo, y también hay entidades con ánimo de lucro que funcionan muy bien. En el contributivo los que mejor atienden a los pacientes tienen ánimo de lucro. Lo que pensamos es que es eso se debe a que hay quién controle y le interese el riesgo reputacional. Cuando eso no existe surgen los problemas. Por eso no es malo, de por sí, que haya inversionistas que busquen rentas. En el sistema actual, las EPS (privadas o públicas) no tienen excedentes operacionales; los tienen otros operadores como industria farmacéutica y los hospitales privados (poco menos del 20% según Fedesarrollo). Hay que buscar que el sistema sea sano y elimine la corrupción.

La idea es que esos excedentes vengan de varios puntos. Primero, que el gestor esté en un mercado territorial definido y regulado. Segundo, que consolide su oferta de servicios, autorizada por el gobierno, en ese mercado, para evitar existencia de EPS sin red. Tercero, debe garantizar dar unos servicios regulados por el Estado, con pago por desempeño.
Con ese cambio, al prestar un servicio no autorizado no va a ganar, sino que si cumple con los servicios que debe prestar y mantiene sana a la población, va a recibir todos recursos. Si no, será penalizado. Si hay excedentes después de todo eso, primero tiene que consolidar unas reservas técnicas, y solo cuando estén constituidas podría tener utilidades. Si gasta más de lo asignado, responde con su propio patrimonio.

No es un negocio tan bueno, porque pasan del modelo actual de recibir recursos primero y luego prestar pocos servicios, a prestar servicios para luego tener derecho a recibir la plata. Para poder entrar al sistema se van a hacer exigencias patrimoniales importantes. Hoy ya hay equiparación en paquetes de beneficios entre subsidiado y contributivo. La idea es que los gestores participen en los dos regímenes, lo que garantizaría que las redes de servicios serían iguales.

La reforma ni limita ni busca limitar la tutela, que es un derecho ganado amparado por la Constitución. Una cosa es que el Estado se plantee que necesite un sistema en el que la tutela sea el último recursos para ser eficiente (que haya muchas menos tutelas), que implica una modelo de organización coherente, integrado y que de confianza al ciudadano. En el proyecto de ley estatutaria, avalado completamente por el gobierno, se defiende la tutela.

Otra cosa muy diferente es que un esquema eficiente tenga operadores privados. Pueden tener toda la oportunidad porque se espera que, aun cuando ganen utilidades, generen bienestar. Es sabido que en muchas partes del mundo hay operadores privados que dan beneficios a la población. El modelo de cajas de compensación ha sido un éxito y no se puede decir que es espurio. Lo mismo los privados en pensiones, o los hospitales privados. No podemos satanizar la participación privada como un elemento negativo per se, y menos para reemplazarlo por un sistema público cuyos efectos reales están por verse.

NO

Jorge Enrique Robledo

Senador del Polo Democrático Alternativo

Las ganancias de las EPS producen efectos graves como la mala calidad de la salud y la quiebra del sistema. “Las EPS y el modelo mismo han tenido un papel determinante en esta crisis”. La Superintendencia de Industria y Comercio definió a Acemi y 14 EPS como un cartel porque engañan al gobierno y al país en sus comportamientos, no compiten entre ellas, niegan derechos. Eso muestra que el sistema actual no funciona.

La idea no es que los privados no puedan participar: sí lo pueden hacer pero no en la administración del sistema. En cambio, tienen un papel muy grande en la prestación de servicios. En el mundo de las IPS está muy bien que haya operadores públicos y privados. Lo que no funciona bien hoy es la administración. Las EPS incluso están maltratando a los operadores privados, como los hospitales, y ahí está el problema.

Es verdad que hay unas cifras de cobertura del sistema actual, pero para compararlas con las del sistema anterior habría que ver con detalle los cambios y no hacerlo de forma directa. Con la Ley 100 los recursos de la nación aumentaron cerca del 50% en términos reales y antes no había tantos recursos, lo que hay que tener en cuenta para contrastarlas.

Además, parte de la cobertura de la que se habla es más formal que real por barreras de acceso porque aunque tengan el carnet no los atienden.
El diseño de la reforma es perverso porque induce a que los compradores inteligentes busquen cómo quedarse con más plata. Es como poner a los ratones a cuidar el queso.

La propuesta no es estatizar el sistema ni volver al anterior a la Ley 100, es que haya un operador debe ser público, ya sea nacional o regional. Lo que no puede haber es ganancia o extracción de renta con el pretexto de administrar recursos. Si los recursos son insuficientes, como afirma el Gobierno, por qué salen billones de pesos en ganancias de EPS. No es necesaria esa ganancia porque la ganancia no es lo único que puede hacerlos compradores inteligentes. Si así fuera, las grandes multinacionales que no son administradas por sus dueños, que son quienes se quedan con las ganancias.

La propuesta del Polo, que está contenida en un proyecto de ley, es crear un operador público nacional único. Pero, si se crea un consenso alrededor de esa posibilidad, se podría abrir el espacio a que operen privados sin ánimo de lucro: el debate está centrado en por qué debe haber ganancia si es innecesario.

Parte de la discusión con la reforma es que mantiene el espíritu de entregarle a los privados, en últimas, la responsabilidad de la salud. El Estado incluso se desentiende hasta el punto de que no hay una auditoría fuerte, porque el esquema era dejar que en la competencia las EPS se vigilen unas a otras. Pero el Estado está tomado por el capital financiero, como se ve en a telaraña de poderes.

Toda esta reforma está concebida para fortalecer la medicina prepagada, llámese como se llame, porque los derechos básicos van a ser tan mediocres que quienes tenemos con qué paguemos más. Además, apunta a reducir o lesionar la tutela. No dice ahí “acábese la tutela”, y por eso el ministro ha dicho que el problema es financiero y que por eso hay que bajar los costos. La vía es bajar el no POS y bajar los costos reduciendo el gasto. Entonces la idea es que los recursos son insuficientes pero hay que mantener la ganancia y reducir la tutela.

El 25 de febrero Mauricio Cárdenas dijo “es necesario acabar con el mecanismo de la tutela como forma de acceder a la salud”. Y hay citas de Alejandro Gaviria con el mismo sentido. El proyecto no dice que se acabe la tutela, pero ésta es un mecanismo frágil. Por ejemplo, el año pasado Roy Barreras trató de acabarlo con un proyecto que creaba un mecanismo judicial ara los reclamos en salud y eso solo acababa la tutela porque ella solo opera si no hay otros mecanismos.

No estamos proponiendo estatizar el sector. En el mundo de las IPS hay un espacio inmenso para la operación privada, pero también para la pública porque la Ley 100 liquidó la red hospitalaria pública. En Canadá, Alemana o en el sector del magisterio colombiano, tienen mejores beneficios sin ganancias.

El problema es que nos estamos enfrentando con un dogma que beneficia al capital financiero, que dicen que si ellos no ganan no puede haber salud para los colombianos. Creemos que luego de 20 años ya está claro que no es cierto el dogma de que tiene que haber ganancia privada.

 

 

 

Vea los debates anteriores:  ¿Le conviene a la democracia colombiana permitir la participación política de las Farc si previamente dejan las armas? Contendores: Antonio Navarro y José Félix Lafaurie

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Vie, 2013-07-05 23:19

Hasta cuando entenderemos que el Diablo no hace ostias, en el peligrosísimo congreso de la república no hacen nada que no sea en favor de sus bolsillos. A quien se le ocurra pensar que la reforma de la salud va a beneficiar al pueblo es de verdad un pobre idiota útil, bueno, pero útil al fin.

Mié, 2013-06-05 05:53

Lo sabe hace tiempo el Dr. Ruiz desde que estaba en la Javeriana; el problema es la falta de transparencia del sector, la información la manejan las EPS un intermediario que ha probado ser perverso. La falta de creatividad de ese Ministerio lo que hace es invertir en un esquema obsoleto (más de 8000 millones al año) que no resuelve nada de la transparencia. Embelesados en las reformas en el congreso, no hacen nada eficaz por mejorar la transparencia.

Lun, 2013-05-20 10:17

Me parece inaceptable que Robledo siga insistiendo con el argumento pobre y populista del debilitamiento de la acción de tutela. Al principio del debate parecía que el asunto había quedado superado, pero no solo no fue así, sino que además lo usó de colofón. Eso es jurídicamente imposible por un lado y por el otro, es claro que el interés desde el ministerio es que la tutela deje de ser un prerrequisito para acceder a ciertos servicios de salud y no acabar con la misma. Partir de la mala fe del contrario y creerse superior moralmente es deslealtad con el debate y con los argumentos.

Tampoco se habló en el debate de la crisis actual de los regímenes "ultragarantistas" como el español, que demuestra que el cuento de la sostenibilidad y la inflación pueden salirse del ámbito de la verborrea especializada y entrar a afectar directamente a las personas de a pie.

En cualquier caso el fondo del debate es la disyuntiva de lo público-privado, que no fue suficientemente tratada por las partes.

Lun, 2013-05-20 10:20

Con Robledo se puede estar en desacuerdo (como en mi cas0), pero siempre se le debe reconocer que cuando participa eleva el nivel de los debates; y sabemos que debilitar la tutela es un tema que constitucionalmente requería de un nuevo modelo estatal; pero con mucho cuidado con la reforma a la salud, porque ya son testigos de lo rentable del negocio y trataran de adueñarse de todo el sistema.
Y si eso no va en contra de la imagen mediatica de Santos, puede ser ley.

Lun, 2013-05-20 10:20

Pero aún si fuera ley, no sería suficiente. Él puso de ejemplo del supuesto debilitamiento, una ley estatutaria donde se creaba un nuevo mecanismo judicial para reclamar prestaciones sociales en salud, lo que según el le quitaría el carácter subsidiario. Sin entrar a discutir lo conveniente de algo así, lo cierto es que si se demuestra un perjuicio irremediable la tutela aún sería viable; de hecho eso es o que viene ocurriendo con pensiones y otras prestaciones laborales, donde el proceso ordinario laboral no obsta a que proceda la tutela sobre esos puntos.
Entonces preocupa que un senador salga con esas tonterías y en este caso concreto no le eleva el nivel al debate, sino todo lo contrario

Lun, 2013-05-20 10:18

usted lo ha dicho no se acaba con ella pero se le pone trabas para utilizar los servicios de salud. Lo que es de mala fe es ponerle mas obstáculos a los colombianos sobre todo para poder acceder a los tratamientos de alto costo.

Lun, 2013-05-20 10:15

Se volvió costumbre no poder ver el debate,...mmm,... be my problem?

Lun, 2013-05-20 10:16

Esta vez el streaming salió perfecto y ahí está colgado el debate. qué problema tienes para verlo?

Lun, 2013-05-20 10:12

los hechos son los que te dan o te quitan la razón, no hay que hacer grandes esfuerzos para ver todo lo que la reforma a la salud a ocasionado y ni para que recordar quien la impulso , bien se dice que por sus obras los reconoceréis, en fin hay quienes por lo menos tratan de justificar el sueldo cuando se les asigna algún cargo burocrático, y realmente se requiere valor, valor que no tubo el ministro de salud, seria por conocer su contradictor, o no tiene los argumentos por eso la inasistencia, una vez más Doctor Robledo, continué con su lucha, enriqueciendo de conocimiento a todos esos despistados que creen en las falsas promesas de los gobiernos de turno.

Lun, 2013-05-20 10:10

como siempre @JERobledo con argumentos claros y pertinentes sobre el tema de la salud como lo hace con los demás temas de interés nacional.

Lun, 2013-05-20 10:07

Clarisimo robledo, nos quieren hacer creer que este adhefesio que es la ley 100 es lo mejor, no señores,eso fue hace 19 años que nos metieron ese cuento, hoy en dia despues de 20 años de este horror por la experiencia y con muchos muertos de por medio que se pudieron haber evitado sabemos que la cuestion no es asi, solamente por negocio y corrupcion se deben acabar las malditas eps, la vida y la salud son derechos fundamentales el uno consagrado en la constitucion del 91 y el otro declarado como tal por via jurisprudencial de la honorable corte constitucional en sentencia t-760/2008,entonces vista la importancia de los mencionados no se puede permitir mas que sean tratados como negocios por los honorables padres de la patria.

Lun, 2013-05-20 10:06

Esta afirmación es la mejor "La propuesta no es estatizar el sistema ni volver al anterior a la Ley 100". Creo que ha de reformarse la ley 100 pero no estatizar el sistema, todo lo público quiebra por la corrupción o la politización. Ahí es donde creo que se necesitan técnicos de la salud, académicos y gente con experiencia que ayuden a hacer una reforma que mejore el actual sistema de salud.

Lun, 2013-05-20 10:05

Una forma exitosa para "debilitar la tutela" es retomando el status público del derecho a la salud, entendiendo que su uso tiene como única causa la humillante y paupérrima prestación del servicio de atención a los usuarios por parte de las EPS and IPS,que los efectos de esta situación han sido desastrosos y evidentes en perdida de vidas humanas, que hoy aún con fallos a favor es denegado el servicio, el ministerio de salud y la superintendencia han sido tradicionalmente negligentes y potencialmente cómplices de quienes se han apropiado de estos recursos.

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