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Jueves Agosto 21, 2014

Blogoeconomía
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De la mano negra a la mano invisible: opiniones y provocaciones de un grupo de economistas académicos.

Este es un blog a cargo de Andrés Álvarez, David Bardey, Juan Camilo Cárdenas, Marcela Eslava, Leopoldo Fergusson, Marc Hofstetter, Oskar Nupia, Catherine Rodríguez, Jorge Tovar, Hernando Zuleta. Todos son profesores de la Facultad de Economía de la Universidad de Los Andes.

Las opiniones expresadas por los autores se hacen a título personal y no comprometen el nombre de la Universidad de los Andes ni al grupo de Blogoeconomía como un todo.

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Hilos temáticos:

De manera relativamente frecuente se lee o escucha en los medios de comunicación que los precios de los medicamentos en Colombia son relativamente altos frente a los que se cobren en otros países de la región, y que inclusive pueden llegar en algunos casos en superar los precios de los países desarrollados. En 2009, la asociación Health Action International ha publicado un estudio que muestra después de recoger datos en 93 países una situación efectivamente preocupante.

Uno de los ejemplos destacado de este estudio es el precio del antibiótico ciprofloxacino. Mientras que en promedio que esta molécula que ya perdió su patente se puede conseguir a un precio de 31 dólares en China su precio vale casi 100 dólares más en Colombia. En 2011, el Vice-Presidente Angelino Garzón afirmó: “Colombia es el país de la región que tiene los precios de medicamentos más altos, lo que queremos es que la industria química farmacéutica entienda que los precios de los medicamentos deberíamos nivelarlos por lo bajo, no es justo que en algunos países limítrofes con Colombia o en España, los medicamentos sean mucho más baratos”.

En muchos foros dedicados al sistema de salud colombiano se aborda generalmente el tema de los precios de los medicamentos con una indignación totalmente entendible pero infortunadamente el diagnostico no va mucho más allá de la simple indignación. Frente a esta situación las dos preguntas deberían ser: 1) ¿Por qué los laboratorios han decidido de cobrar precios más altos en Colombia que en otros países?; 2) Si la regulación actual del sector farmacéutico no da los resultados deseados, ¿Cuáles son las medidas que se deben tomar para cambiar esta situación?

La respuesta a la primera pregunta es tan obvia que casi nadie le presta atención: por su diseño, el sistema de salud colombiano es inelástico/insensible a los precios de los medicamentos y por tanto los laboratorios aprovechan de esta situación para cobrar precios onerosos. Para entender eso, hay que recordar que en Colombia, casi nadie paga gastos de bolsillo en función de los precios de los medicamentos. Las cuotas moderadoras por ejemplo dependen de la categoría de ingresos a las cuales pertenecen los pacientes, lo que es muy equitativo, pero al mismo tiempo vuelve la gente insensible a los precios de los medicamentos.

Esta insensibilidad a los precios llega a su paroxismo en el caso de las tutelas. El Fosyga que paga los recobros es efectivamente una chequera ciega que refuerza esta insensibilidad a los precios del sistema de salud colombiano. El mecanismo económico es entonces obvio: frente a países similares, los laboratorios pueden cobrar precios más altos en Colombia sin disminuir mucho la masa de pacientes que los consumirán.

En muchos países, inclusive países desarrollados, el paciente que beneficia de una cobertura de salud, que sea pública o privada, paga gastos de bolsillo, es decir el equivalente de las cuotas moderadoras pero que dependen de los precios de los medicamentos. Si uno debe pagar 30% del precio de un medicamento y que tiene la elección entre varios tratamientos diferentes, va a estar sensible al precio del medicamento, lo que incentiva los laboratorios en cobrar precios menores.

Ahora viene la pregunta de la regulación de estos precios. En Colombia, se usa un enfoque relativamente ex post para la pregunta de estos precios. En otras palabras, no se busca tanto disminuir el poder de mercado de los laboratorios desde su origen sino que se quiere limitar su aplicación. Siguiendo esta lógica, lo que se llama “precios de referencia” en Colombia no son para nada precios que se toman como referencia, sino que son topes de precios. Es decir, los laboratorios no pueden cobrar un precio por encima de este tope de tal forma que eso limita el uso del poder de mercado que tienen pero sin disminuirlo.

En los países Europeos que aplican una regulación por precios de referencia, estas referencias son límites al reembolso de los seguros de salud, en lugar de constituir límites a los precios.
La lógica es entonces muy distinta: los laboratorios son libres de fijar los precios como lo desean pero los pacientes quienes escogen medicamentos por encima de estos precios de referencia, tienen que pagar la diferencia entre el precio que cobra el laboratorio y el precio de referencia que se aplica.

Este gasto de bolsillo adicional hace que la demanda de los medicamentos se vuelve más elástica, lo que da incentivos a los laboratorios en bajar los precios que cobran. Brekke et al., en un artículo publicado en 2010 en el Journal of Public Economics, aprovecharon de un cambio de regulación en Noruega donde una regulación por precios de referencia se sustituyó al uso de precios-techos como se aplican en Colombia. Estos autores muestran que no solamente los precios de los medicamentos de marca y lo de los genéricos bajaron, sino que la participación de mercado de los genéricos subió, lo que ha permitido bajar de manera significativa los gastos en medicamentos en este país.

Para terminar, se puede ver la diferencia entre estas dos regulaciones de esta forma. La lógica de la regulación en Colombia consiste en dejar la caja de fósforos cerca de la reserva de gasolina pero poner otra reserva de agua cerca para poder apagar el incendio por si acaso se prende uno. La regulación en Noruega como en otros países europeos consiste en poner los fósforos y la gasolina en dos sitios distintos, lo que genera menos daños cuando se inicia el incendio y cuesta también menos en reservas de agua.

Comentarios - Cada usuario tiene la posibilidad de incluir solo tres comentarios
Dom, 2013-06-09 11:26

Para Farmacodependiente: Muchas gracias por su comentario. Es cierto que en el sistema colombiano los incentivos deben también pasar por los médicos. En otros sistemas de salud, eso se delega también a las droguerías, pero obviamente eso es posible cuando el personal de las droguerías tienen la capacitación suficiente. En el caso colombiano, mejor centrar los incentivos al nivel de los médicos. Aumentar la sensibilidad de los pacientes a los precios de los medicamentos son incentivos indirectos hacia los médicos pero que deben ser complementados por incentivos directos, totalmente de acuerdo con su punto.

Mié, 2013-06-05 06:46

Para Francisco José Tamayo Collins: es otro problema/problematica pero es totalmente cierto...

Jue, 2013-06-06 12:32

Excelente análisis a la elasticidad-precio de la demanda. Me parece que adicional a lo propuesto sobre copagos y precios máximos de reembolso debe establecerse un sistema de incentivos a la adecuada prescripción, porque el médico funge de agente decisor en lugar del paciente que se encuentra menos informado sobre las posibilidades terapéuticas para el tratamiento de su patología. De nuevo, excelente!

Mar, 2013-06-04 19:59

Muy interesante análisis el que nos ofrecen. Me pregunto: ¿qué posibilidades existen de ver reflejado en su discurso el asunto alimentario, toda vez que la mejor medicina que puede disfrutar un pueblo no es la que venden los laboratorios a precios infames, sino la que cada persona goza en cada comida del día, cuando saborea un buen bocado?

Mar, 2013-06-04 07:29

Estimado Ardito: estamos de acuerdos.

Vie, 2013-05-31 08:48

Volvér más elástica la demanda no sólo se logra con control en la oferta. Hay que establcer políticas que afecten la demanda, es decir el oficio del médico. Alemania impuso a médico la obligación de explicarle al paciente por qué debería pagar más por un original como medida adicional al tope de reembolso. Eso logró disminuir el consumo de originales o el uso de otras moléculas que no eran tan costosas y tienen efectividades similares. Nótese que la nueva regulación de precios menciona que se pueden hacer agrupaciones con diferentes niveles de ATC. Esta es una medida clara para hacer más elástica la demanda. Esta forma de agupar hace que los medicamentos caros se muestren en la misma canasta que otros más baratos. Va a ser una pelea dura con las farmaceúticas que se dejen agrupar así.

Jue, 2013-05-30 17:41

Para hernan montaño rodriguez: No veo donde está la paradoja Hernan. El sistema de tutela hace el sistema de salud muy inelastico y los laboratorios aprovechan de esto. De hecho, los que más perderían con la supresión de las tutelas, no son los pacientes, son los laboratorios...

Jue, 2013-05-30 17:21

es una paradoja que el recurso de la tutela en colombia, en el caso de la salud, favorezca el mantenimiento de los altos costos de los medicamentos.

Jue, 2013-05-30 05:44

Para Ardito: Estoy de acuerdo que puede haber algunos sesgos en el estudio de Health Action. Sin embargo, el diagnostico de precios relativamente altos en Colombia ha sido corroborado por otros estudios. Observo con placer que estamos de acuerdos en el punto principal, i.e. crear elasticidad al nivel de la demanda para bajar el poder de mercado de los laboratorios.

Mié, 2013-05-29 18:25

Hay que aclarar que el estudio de Health Action tiene sesgos serios. El precio del original comprado en una farmacia comparado con el que se paga las dentro del POS tiene una relación de 3:1 y si se compara el precio del original en farmacia con el que se paga en genérico dentro del POS es de 260:1.
Hace poco en Argentina también publicó la prensa que ellos tenían los medicamentos más caros del mundo y lo mismo ha hecho otros países.
Cuando se analizan los medicamentos que están en el POS, los precios de estos son bajos. El valor de un tratamiento completo de ciprofloxacina usando un genérico pagándolo de bolsillo vale 20 mil pesos y al sistema le puede costar unos 5 mil pesos.
Lo que sí es cierto es que hay que devolverle a los médicos y a los pacientes la sensibilidad a los precios. Mecanismos donde ha un máximo de reembolso serian fantásticos. Los medicamentos caros se le están financiando es a los que tienen mayores ingresos. Como las pensiones.

Mié, 2013-05-29 17:17

Para Calkos: la corrupción es un problema terrible y que duele aun más cuando ocurre en el sector de la salud. Sin embargo no es una fatalidad. La clave es diseñar el sistema lo mejor posible para que sea robusto, o por lo menos vulnerable posible, a la corrupción. Por ejemplo, el sistema de tutelas hace que el sistema no es "collusion-proof" y puede generar una alianza tacita entre EPS y laboratorios en detrimento del Fosyga, entonces del sistema entero.

Mié, 2013-05-29 16:46

Para Libertor: Entiendo su punto pero quiero aclarar que el cambio de techos de precios a techos de reembolso, a pesar que son copagos adicionales a priori, ha permitido de bajar los gastos de bolsillo pagados por los pacientes, no los ha aumentado.

Jue, 2013-05-30 09:34

Y bueno, es evidente que liberar las dinámicas de competencia, en este caso con el cambio a precios con techo de reembolso, incentivan una tendencia de disminución de precios jalonada por el movimiento de la demanda hacia los productos sustitutos(en este caso los genéricos)obligando a las industrias a disminuir los valores de los productos de marca... y así continuando con el movimiento de competencia entre fabricantes de genéricos y de productos de marca. Ahora bien, como anota, mi punto acá es que no se si sea justo imponer esta dinámica cuando existe un sistema de salud como el que tenemos, que impone altos costos de transacción a cada paciente. No obstante, buen tema el que tratan pues dan lugar al debate y promoción de estrategias alternativas.

Mié, 2013-05-29 16:39

Según el artículo, la solución radica en fijar sobre el consumidor final el peso del precio, de tal manera que en el corto plazo la oferta se sienta presionada a disminuirlo. Asimismo, en aras de vender esa solución, se realiza la comparación con Noruega, un país desarrollado, con mayor capacidad de pago por habitante y menor incidencia de enfermedades... Con todo respeto, pienso que en un país como el nuestro el paciente no puede cargar con la actitud dolosa de las industrias farmacéuticas, y en eso el Estado mismo es quien debe fijar los precios de referencia basado en los valores internacionales de compuestos y productos finales. Por otra parte, si bien las cuotas moderadoras mas las deducciones mensuales otorgan a la persona el "derecho" de acceder al servicio, hay que entender que dado el sistema de salud que tenemos, los trámites y largos tiempos de espera representan altísimos costos de transacción a la hora de mantener lo meramente importante:la subsistencia. ¿Le cargamos más?

Mar, 2013-05-28 17:17

stro leyendo lo anterior se le da respuuesta al problema porque ningun ministro de salud asi sea medico experto en salud publica com la anterior ministra Beatriz Londoño pudo domar este potro y se lo dieron a un experto economista ,un academmico como el doctor Alejandro Gaviria, que desafortunadamente no ha logrado desmontar los esquemas de tutelas y recobros montados por tan poderosos grupos de presion, ahi patinan todos asi sean exdpertos de la medicina o premios nobeles de economia.

Mar, 2013-05-28 17:20

La respuesta a casi todos los problemas que padecemos es obvia: CORRUPCION. Entonces se puede decir: “La Guerrilla es un problema, pero no tanto como la CORRUPCION”, que todos los días mata gente y sigue impune y contenta de Cuello Blanco, bien gracias.

Mar, 2013-05-28 15:41

Para sinnombre: 1) insisto que no inventé yo la noción de equidad. No es el tema de la entrada pero lo reenvío a esta lectura: http://jech.bmj.com/content/57/4/254.full

2) Lo he contemplado y si es eficiente.

Mié, 2013-05-29 08:57

1) Yo tendría que ser un necio si creyera que usted se inventó "la noción de equidad". Lo que me parece raro es que uno acepte así no más una noción que parece absurda. De nuevo, todos los mercados en los que el que más gana no es el que más paga, son "inequitativos". Según esa noción, uno debería aceptar que el mercado de la harina es "inequitativo" porque tanto usted como yo pagamos lo mismo. Lo otro raro/tonto es que los reguladores se basen en ese tipo de "conceptos" cuando hacen su trabajo.// De otro lado, entiendo que uno tiene que definir las palabras para saber de qué se está hablando. Pero uno debería respetar el diccionario, digo yo. http://www.merriam-webster.com/dictionary/equity// De lo contrario, el concepto de "equidad" cambiaría de artículo a artículo. // Cuando en un escrito académico se habla de "justicia social", ya intuye uno que el autor es un charlatán. Al respecto, vale la pena leer esto (se demora no más de 7 minutos): http://www.tsowell.com/spquestc.html ///

2) Si es eficiente, ¿por qué no mencionarlo? Lo digo porque es lo que cualquier persona que no tenga problemas cognitivos preguntaría: Si las medicinas valen un tercio en el país X, ¿por qué no las traemos de ese país? ¿por qué discutir acerca de medidas regulatorias complicadas y menos eficaces?///

En respuesta a otro comentario dirgido a mí, claro que usted no propone eliminar la regulación (nunca dije que usted lo hubiera siquiera sugerido). De nuevo, la discusión es si cruzar el charco en lancha o construir un puente cuando uno también puede rodearlo.

Mar, 2013-05-28 14:43

Para IvanRodriguez: tiene razón y yo sé que en Noruega también usan techos de precios, no solamente techos de reembolso. Sin embargo, el cambio de regulación que hicieron para algunos medicamentos, no todos, pasando de techos de precios a techos de reembolso, han permitido observar que generan resultados muy distintos. De hecho, es precisamente porque no se aplicó a todos los medicamentos, solamente a algunos, que Brekke et al. pudieron aplicar las técnicas de evaluación de impacto estándares que revelaron estos resultados que mencioné en la entrada.

Mar, 2013-05-28 14:39

Para sinnombre:
1) no inventé yo la noción de equidad, quería resaltar que hay un trade-off en este nivel;
2) su ultimo punto me parece interesante pero tengo una pregunta: las importaciones paralelas están autorizadas en el Continente? En Europa si y efectivamente eso funciona para bajar los precios a los cuales se adquieren los medicamentos.

Mar, 2013-05-28 15:11

1) Lo que no creo es que eso que usted llama "equidad", realmente lo sea. Lo raro es que uno interprete la equidad como el que más tiene, más paga. ¿La vida de los que tienen menos ingresos vale más que la del resto? ¿Por qué debería pagar más por la misma medicina un profesor de Los Andes que un celador de la misma universidad? Y si es así, ¿por qué no debería pagar más por el mismo almuerzo?//

2) No tengo idea. Pero como lo que usted está discutiendo es la manera más eficaz de reducir el costo de los medicamentos, me parece raro que no lo haya contemplado. Es como si uno uno tiene que pasar al otro lado de un charco circular de 5 metros de diámetro y se pone a discutir si es mejor cruzarlo en lancha o construir un puente cuando también tiene la opción de rodearlo.

Mar, 2013-05-28 14:17

Para ClozanoAcosta: El número de enfermedades por las cuales no hay alternativas terapéuticas es muy limitado.

Mar, 2013-05-28 14:15

Para sinnombre: no estoy proponiendo de no regular, al contrario, estoy proponiendo de atacar el problema a su raíz, es decir reducir el poder de mercado de los laboratorios. Para eso, se necesita que el sistema sea más sensible a los precios. Techos de reembolso permiten generar esta mayor elasticidad, como lo muestra la evidencia en Noruega.

Mar, 2013-05-28 14:12

Para Catycai: Creo que su punto puede ser cierto. El problema es que son precisamente los esquemas de tutelas y recobros que hicieron que el sistema se ha vuelto expuesto a estrategias de colusión/acuerdos entre EPS y laboratorios porque estas figuras quitaron los incentivos a las EPS para actuar como compradores inteligentes para los medicamentos.

Mar, 2013-05-28 13:04

A Juanita Leon: Muchas gracias!!!

Mar, 2013-05-28 12:05

Para tatianalujanr, de acuerdo con usted, pero infortunadamente ese mundo no existe. De hecho, los laboratorios se aprovechan de esta elasticidad y tenemos que pensar la regulación adecuada en mundo de second best.

Mar, 2013-05-28 12:01

Para Bucaromen (este apodo parece el nombre de medicamento jeje):
1) El problema no es tanto que la salud sea un negocio, es que los incentivos estén adecuadamente alineados para que en su búsqueda de ganancias, los agentes privados como los laboratorios o las EPS actúen de manera que se beneficien los pacientes. Es un arte difícil, como lo puede imaginar.
2)Su punto sobre la manera que fijan los laboratorios es interesante porque es precisamente lo que no me gusta con los techos de precios que se aplican en Colombia. Los laboratorios de marca se ponen un poco por debajo y los laboratorios genericos también. Todos quedan en la sombra del techo. Mejor dicho, un techo de precios para los laboratorios es como un plato de leche para las moscas, se pegan! Un techo de reembolso cambia estos incentivos, lo que es otra ventaja que no mencioné en mi entrada.
3) Su tercer punto es cierto, es lo que menciona que la inelasticidad del sistema llegaba a su paroxismo con las tutelas.

Mié, 2013-05-29 07:12

bucaromen: hombre de bucaramanga, saludos

Mar, 2013-05-28 11:52

En respuesta a Ivan Rodriguez:
1) Aumentar la elasticidad de la demanda para disminuir el poder de mercado es una medida ex ante. Lo de las patentes es cierto pero no es realmente el tema de esta entrada. No son las patentes que explican precios más altos en Colombia cuando estas patentes están en diferentes países.
2) Noruega cambio techos de precios por techos de reembolso, y Brekke et al, en dos articulos, el segundo publicado en European Economic Review, muestran que las propriedades económicas son muy distintas. Existe una confusión entre estas dos regulaciones en Colombia como en otros países del continente porque infortunadamente se usa de manera equivocada la expresión precios de referencia en lugar de techos de reembolso.
3) Más copagos hace la demanda más elástica es algo obvio.

Mar, 2013-05-28 06:21

ahora, como el gobierno acaba de informar que va a controlar los precios, entonces, los gremios de los laboratorios nacionales y multinacionales y hasta de las clinicas, salieron a protestar por los medios, pues claro quien quiere perder el negocio donde estos se estan llenando de plata y la salud anda quebrada, con tanto poder y plata de por medio, recemos para que en poco tiempo no tumben al ministro.

las cosas van a cambiar solo hasta cuando la salud en colombia deje de ser un negocio en manos de particulares y politicos y no una derecho de la poblacion.

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