Menú principal

Jueves Julio 24, 2014

El Blogueo

Blogoeconomía
Imagen de Blogoeconomia

De la mano negra a la mano invisible: opiniones y provocaciones de un grupo de economistas académicos.

Este es un blog a cargo de Andrés Álvarez, David Bardey, Juan Camilo Cárdenas, Marcela Eslava, Leopoldo Fergusson, Marc Hofstetter, Oskar Nupia, Catherine Rodríguez, Jorge Tovar, Hernando Zuleta. Todos son profesores de la Facultad de Economía de la Universidad de Los Andes.

Las opiniones expresadas por los autores se hacen a título personal y no comprometen el nombre de la Universidad de los Andes ni al grupo de Blogoeconomía como un todo.

Twitter del autor

Hilos temáticos: Económicas, Políticas Públicas

Por David Bardey

Las grandes líneas de la reforma del sistema de salud que el Ministro Alejandro Gaviria ya ha revelado han generado opiniones contrastadas en el mundo académico. Esta entrada retoma algunos puntos claves de la reforma en una primera parte. En una segunda parte, se  hace énfasis en algunos de los elementos del debate que tuvo el Ministro con Leonardo Villar (Director Ejecutivo de Fedesarrollo). La tercera parte formula algunas advertencias.

  1. La reforma en sus grandes líneas

Según las declaraciones del Ministro, dos de las preocupaciones que trata de resolver la reforma son: 1) evitar que las EPS/gestores utilicen los recursos de las unidades por capitación (UPC) para otros asuntos diferentes a la salud de los colombianos; 2) la negación de tratamientos por parte de las EPS, o de manera insidiosa, la elaboración de barreras para dificultar el acceso a los tratamientos a sus afilados. En los últimos años se han observado situaciones tanto insólitas como infortunadas, en las cuales algunas EPS emplearon el dinero de las UPC para inversiones en infraestructuras en lugar de gastarlo para tratar las enfermedades de sus afiliados (¡pues estoy dispuesto en admitir que el golf es un deporte saludable pero el efecto sobre la salud debe ser bastante limitado de todas formas!). En lo que concierne el segundo punto, las EPS, por recibir pagos totalmente prospectivos, buscan maximizar la diferencia entre la suma de las UPC recibidas y los gastos de sus afiliados, y por tanto tienen incentivos en dificultar el acceso a los tratamientos.

Además de las economías de escala generadas, la creación de SaludMia (SM de aquí en adelante) resuelve parte de los problemas mencionados. Los gestores tendrán cuentas en SM, la cual tendrá el control de la liquidez. Los gestores tramitarán las facturas de los prestadores pero sin tener acceso al dinero de las UPC directamente, por lo cual ya no se podrán hacer inversiones en infraestructura. No solamente estos gestores tendrán que establecer reservas en una cuenta de SM pero si a final de año tienen excedentes, podrán recibir una parte de estos excedentes solamente después de haber mostrado buenos resultados/indicadores en salud de sus afiliados. De manera simétrica, los gestores que tengan perdidas al final del año, es decir los que hayan tramitado una suma de gastos mayores a la suma de UPC, no necesariamente perderán recursos si demuestran resultados favorables en salud. En este caso, sus pérdidas serán financiadas por parte de los excedentes de los otros gestores.

 

  1. Los términos del debate: ¿Qué nos dice la teoría?

En una entrada en FocoEconómico, Leonardo Villar criticó esta propuesta y defendió el sistema actual que nació con la Ley 100. Su razonamiento es el siguiente: en el sistema actual, el pago prospectivo del Fosyga a las EPS vía las UPC permite alinear los incentivos entre el Gobierno y las EPS, es decir, éstas tienen incentivos en disminuir los gastos en salud. Además, eso no se hace en detrimento de la calidad porque la competencia entre EPS les obliga en proveer un nivel de calidad eficiente. Es importante resaltar que el planteamiento del Director de Fedesarrollo corresponde exactamente a las conclusiones de un artículo importante en economía de la salud publicado en 1994 en el Journal of Economics and Management & Strategy por Albert Ma de Boston University. Ma muestra que se puede alcanzar una situación eficiente (de primer rango) por un razonamiento similar al planteamiento de Leonardo Villar: ¡el pago prospectivo alinea los incentivos, la competencia arregla la calidad!

Sin embargo, el resultado de Albert Ma se puede incumplir a partir del momento que la competencia en calidad ya no es tan perfecta. Estas imperfecciones de la competencia en calidad pueden provenir de varias fuentes: es difícil de medir la calidad por parte de los usuarios y además las EPS pueden tratar de diferenciarse entre ellas. En un artículo publicado en 2012 en el Journal of Health Economics, Bardey et al. muestran que del momento que la competencia en calidad no es perfecta, es eficiente completar los pagos prospectivos (en este caso las UPC) por un componente retrospectivo de reembolso de costos. La reforma propuesta se puede ver como una aplicación de este resultado: los gestores recibirán solamente una parte de sus excedentes en caso de que tengan algunos y en caso de perdidas, si han cumplido los criterios de calidad del Ministerio, entonces podrán recibir compensaciones financieras. Este mecanismo permite entonces re-balancear los incentivos que tienen los gestores entre el control de los gastos por un lado y proveer una calidad satisfactoria a sus afiliados por el otro.

 

  1. Algunas advertencias

El mecanismo propuesto es interesante y puede funcionar muy bien pero se tienen que tomar en cuenta algunas precauciones debido a las razones enunciadas a continuación:

  1. El mecanismo tiene que ser “collusion-proof”: en palabras menos bárbaras, los gestores tienen que recibir una parte suficientemente importante de sus excedentes si se quieren evitar acuerdos con los prestadores para tramitar facturas artificialmente onerosas, declarar perdidas a SM, mientras que reciben compensaciones por parte de los prestadores. De manera sencilla, el mecanismo debe socializar las pérdidas (cuando las hay) para garantizar la calidad, pero no demasiado si se quiere evitar una colusión entre gestores y prestadores. De lo contrario, el resultado es que todos los gestores optarían por tener perdidas y recibir “compensaciones” por parte de los prestadores.
  1. ¿Cómo definir los criterios en salud?

Parece una buena idea condicionar la obtención de una parte de los excedentes de los gestores a sus resultados en salud. Sin embargo, se debe escoger indicadores en salud que cumplan algunos criterios muy precisos para no fomentar más la selección de riesgos. En efecto, si los indicadores en salud están mal diseñados pueden generar incentivos (¡que ya existen!) a los gestores para seleccionar los riesgos de sus afiliados con el fin de presentar buenos indicadores. La recomendación sería entonces que estos indicadores se focalicen en aspectos de medicina preventiva.  

La otra preocupación es que SM sea objeto de presiones por parte de los gestores para que se les “apruebe” su gestión de salud. Debido a lo anterior, es necesario definir indicadores suficientemente claros y difícilmente manipulables para evitar que estos mecanismos de aprobación por parte de SM se vuelvan una negociación política. En el sistema de salud, suele pasar…

Comentarios - Cada usuario tiene la posibilidad de incluir solo tres comentarios
Sáb, 2013-08-24 14:46

No se puede concebir ningún sistema de salud donde exista la opción de ganancia. A todas luces la enfermedad es una pérdida de años de vida y días de producción, por ello lo que se invierta en reducir los días de enfermedad siempre se traducirá en ganancia para el estado al tener una sociedad productiva. Los actores que pretenden obtener ganancias de salud necesariamente estarán en detrimento de los procesos de atención.

Dom, 2013-08-25 20:45

El problema de incentivos es multinivel. Para el trabajador asistencial ( médicos, enfermeros,terapeutas) que son los obreros del sistema, obvio que debe garantizarse un pago digno y suficiente, que lleve a que tengan UN (1) sólo trabajo y no acumulen hasta 360 a 400 horas al mes ( jornadas laborales de 36 a 48 h) para devengar un salario que permita sostenerse. Un trabajo que implique garantías laborales y permita incluso pagar las aseguradoras de responsabilidad civil y contractual que implican ahora asumir un contrato como persona natural en salud. Son seguros que incluso pueden llegar a 18 millones de pesos para ejercer como médicos especialistas, en contratos que no tienen ninguna garantía laboral.
El otro nivel de incentivos será para las IPS que buscan raspar del presupuesto de la salud para sostenerse, pagar al personal, reinvertirse y mantenerse al día en tecnología, que se debe renovar cada 5 años aproximadamente.
Y finalmente los dueños de la "gallina de huevos de oro"

Lun, 2013-08-26 10:05

Estimado Rafartur, estoy de acuerdo que hay que garantizar ingresos suficientes y dignos a los prestadores de salud, pero no es suficiente. Los prestadores de salud, por sus estudios y su conocimiento, entran en la categoría que los economistas llaman expertos. Estos expertos se benefician de una ventaja informacional, pues conocen el verdadero estado de salud de sus pacientes, etc. de tal forma que los mecanismos de remuneración tienen que tener esto en cuenta. Por tanto, un pago fijo como un salario es bueno para contener los gastos pero es pésimo para la calidad. Al contrario, pagos por eventos favorecen la calidad pero generan mayores gastos. Cualquier que sea el sistema, se debe pagar rentas para alcanzar los resultados deseados. No le gusta la palabra ganancia para los sistemas de salud, pero en sistemas públicos, hay muchas "ganancias" disfrazadas también. Se dice que se distribuye las utilidades a través de los gastos.

Dom, 2013-08-25 11:42

Estimada Rafartur, entiendo muy bien su preocupación pero lo de las ganancias se inscribe en una problemática más grande. Cualquier que sea el sistema de salud, publico o privado, hay hombres y mujeres que trabajan en este sistema y que viven de esto. Por lo tanto, aunque pueden ser por un lado muy atentos a sus pacientes, por el otro son sensibles a los incentivos financieros, porque viven de esto. Podríamos imaginar que todos los médicos sean funcionarios que recibirían un salario fijo. Esta opción solo desplazaría el problema. En este caso, habría pocos incentivos para proveer una buena calidad a sus pacientes, como suele pasar en sistemas que han adoptado este esquema. Los sistemas de salud, cualquier que sean, se caracterizan por la presencia de asimetrías de información. Que estemos en un sistema publico o privado (eso es una decisión política) toca después diseñar bien los incentivos.
Saludos
David

Dom, 2013-08-11 19:54

Estimado ILICH DE LA HOZ SIEGLER,

Coincido que es un aspecto importante. Sin embargo, frente al sistema actual, el objetivo de la reforma es precisamente que los gestores tengan incentivos mucho más balanceados entre el control de los gastos y la calidad ofrecida a sus usuarios por parte de las IPS. Si los gestores objeten las facturas de las IPS, como usted lo plantea eso afectaría la calidad ofrecida por parte de las IPS. Precisamente, la reforma prevee que si la calidad ofrecida por los gestores (via las IPS) no cumple algunos estándares, los gestores no podrán recibir la parte correspondiente de sus excedentes.

Saludos
David

Dom, 2013-08-11 16:02

Estimado ILICH DE LA HOZ SIEGLER,

Estoy de acuerdo con su punto. Sin embargo, precisamente el hecho que los gestores no tendrán acceso a la liquidez del sistema hará más difícil el incumplimiento por parte de los pagadores como puede ser el caso con las EPS.

Saludos, David

Dom, 2013-08-11 17:29

sí la liquidez será indiscutiblemente mayor, pero existe el incentivo para los gestores que para mejorar sus resultados objeten con mayor fuerza las facturas que presenten las IPS y continuen con las glosas y devoluciones injustificadas y arbitrarias que tanto le han hecho daño al sistema, desincentivando la calidad de la prestación por parte de las IPS por temor a incurrir en perdidas económicas; es necesario preveer este resultado no deseado frente a lo que se está montando creando mecanismos claros para atender este tipo de reclamos y se puedan resolver de manera expedita sin poner en peligro la liquidez de las IPS.

Dom, 2013-08-11 15:58

Muchas gracias Gaboreno (¿Ganzo?) por el comentario y la referencia. No la conocía y en efecto es muy relevante y completa muy bien la segunda advertencia que formulé. Puse la atención sobre los problemas de selección de riesgos pero quizás el efecto resaltado por Basinga et al. es aun más importante.

David

Dom, 2013-08-11 14:53

David,

De gran interés el articulo, la explicación y la discusión. Quisiera añadir que el documento Basinga (!!) (2010) et.al muestra los beneficios y limitaciones de los incentivos de los pagos atados a calidad en Rwanda. El resultado muestra que las entidades prestadoras tienden a concentrarse en actividades que tengan impacto en los indicadores, dejando de lado actividades que pueden ser importantes pero que no se les haya podido asignar un indicador. Si bien estas entidades mejoran su desempeño en las actividades bajo monitoreo, tienen a destinar mas recursos en los servicios en los cuales ellos tienen mas control, dejando de lado servicios que son decisión de los pacientes. Pienso que definir indicadores de salud, si bien puede parecer trivial, creo que es algo que no puede tomarse a la ligera, y tiene diversos obstáculos, tanto desde el punto del diseño del indicador, como desde el punto de vista del objetivo del agente prestador.

Mié, 2013-08-07 12:41

Muchas gracias DIDUNDI por compartir un comentario tan relevante... 

David

Lun, 2013-08-05 20:14

Considero que se deben fijar reglas claras fundamentalmente en dos puntos: 1. los mecanismos cómo revisan las facturas que presentan las IPS a los gestores (tiempos, movimiento, documentos anexos) y 2. los criterios para objetar los pagos (actuales glosas y devoluciones)pues estos han sido los motivos de mayores diferencias entre IPS y las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios actuales, la regulación con la res. 3047 es bastante insuficiente, pues no se plantean sanciones explícitas cuando los pagadores deciden incumplirla y las quejas ante los entes reguladores casi no surten ningún efecto hoy día, y los pagadores imponen su posición de poder.

Lun, 2013-08-05 19:48

Y aquí que paso? en una foto anterior vi 7 blogueros donde la mayoría eran mujeres, ahora son 8 y la mayoría son hombres, o es que además de no leer, tampoco veo?.

A propósito de la foto luce tan antigua y no precisamente por el color, tampoco las edades, creo es el vestuario; es que a mí el gusto me entra primero por los ojos.

Lun, 2013-08-05 11:39

Estimado Sanalet,

Estoy de acuerdo con usted que existe un problema de calidad obvio. Sin embargo, para poder cambiar esta situación, es importante entender la causa. Era el objetivo de esta entrada.

Saludos

David

 

Lun, 2013-08-05 11:30

Para desvirtuar el argumento de Villar y Albert Ma no hace falta escribir un nuevo paper (aunque es un esfuerzo valioso). Sólo se necesita es hacer una revisión de periódicos, sentencias de tutela, mirar las encuestas de satisfacción en salud, y si aún quedan dudas, acercarse a dos o tres hospitales o centros de atención de las EPS para confirmar la situación de la calidad de la salud en Colombia.

Lun, 2013-08-05 09:18

Una versión que se puede bajar del articulo que cité: http://ideas.repec.org/p/ide/wpaper/9681.html

Añadir nuevo comentario