Por Blogoeconomia · 02 de Octubre de 2017

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El sistema de salud colombiano tiene sus defensores y sus detractores. Lo paradójico es que, al nivel del diagnóstico, y a pesar de sus visiones antagonistas, ambos bandos tienen razón. En otras palabras, como lo veremos estas dos visiones son las dos caras de una misma moneda.

En efecto, tienen razón en el Ministerio de Salud y Protección Social cuando dicen que el sistema de salud colombiano ofrece mucho a sus usuarios, en particular da acceso a tratamientos relativamente recientes, a pesar de que son tratamientos costosos y que, por otro lado, los colombianos pagan una fracción muy baja directamente de sus bolsillos. Los gastos de bolsillo, determinados por los mecanismos de co-pago y las cuotas moderadoras son muy bajas en Colombia, lo que implica que, para un hogar colombiano es casi imposible “quebrarse” por las consecuencias financieras de los riesgos de salud. El Ministerio tiene razón de subrayar lo anterior, dado que es un atributo muy positivo del sistema de salud colombiano, incluso que países desarrollados podrían envidiar.

Pero al mismo tiempo, los detractores del sistema de salud tienen algunas críticas válidas. La realidad cotidiana que muchos usuarios del sistema de salud enfrentan en Colombia, se parece más a una experiencia sacada de un libro de Kafka que a otra cosa. Las trabas administrativas, generalmente igual de dañinas que innecesarias, impuestas por algunas EPS a sus usuarios, o la negación de tratamientos que deberían cubrir, los tiempos de espera demasiado largos para la consecución de una cita que puede ser urgente hace que en diferentes encuestas los usuarios se declaren insatisfechos con la calidad de la atención recibida y del sistema de salud en su conjunto.

Si estas dos visiones opuestas son ambas ciertas, la primera conclusión que podemos formular es que seguramente la mejor solución no es cambiar todo del sistema de salud, porque en este caso tomaríamos el riesgo de perder los avances obtenidos en estas últimas décadas posteriores a la Ley 100. La segunda conclusión es que, es importante entender muy bien las fallas de mercado como las de regulación del sistema actual, porque si bien el sistema de salud parece muy funcional y adecuado en el papel, la realidad es otra. Como siempre, el diablo tiende en esconderse en los detalles, y sin un análisis profundo del sistema desde los lentes de la microeconómica, es poco probable encontrar las soluciones adecuadas.

A continuación, me concentro en tres ideas que permitirían cerrar la brecha entre estas dos visiones, o mejor dicho contribuir a que la visión negativa de los detractores del sistema se acerque a la positiva de sus defensores. De hecho, la primera ya es más que una idea porque se está actualmente plasmando en un proyecto de ley propuesto por los Representantes a la Cámara Rodrigo Lara y David Barguil. La segunda idea viene de mis trabajos microeconómicos sobre los sistemas de salud. La tercera idea proviene de la observación de cómo se financian los sistemas de salud en el mundo.

 

Idea 1: Incentivos enfocados hacia la calidad

Como lo expliqué en una entrada escrita hace ya cuatro años, el sistema de salud colombiano está organizado bajo la premisa de una competencia regulada, donde las EPS no compiten en precios/primas, sino que “supuestamente”, compiten en calidad para atraer afiliados y reciben por cada afiliado unidades de pago por capitación (UPC). Es obviamente un sistema deseable que nos evita entre otros la discriminación de los riesgos de los usuarios por parte de las EPS (uno paga en función de su salario y no de su riesgo) y, además permite una progresividad del sistema; sin embargo, el problema de la premisa detrás de la organización del sistema de salud es que la competencia en calidad es efectiva. Si no lo es, y seguramente es lo que explica que los detractores tengan un pedazo de la razón, entonces las EPS saben que pueden ofrecer una calidad regular a sus afiliados, sin correr el riesgo de disminuir su participación de mercado, y por ende de que sus resultados económicos se vean afectados. Planteado de otra forma, si el margen de ganancia de las EPS disminuye con la calidad ofrecida, mientras que el número de afiliados no cambia drásticamente, las EPS no tienen incentivos en mejorar la calidad de sus servicios. Lo anterior se debe a la dificultad de los usuarios para medir de manera correcta la calidad de los servicios ofrecidos. Como las unidades de pago por capitación recibidas por las EPS son ajustadas al riesgo de los afiliados, pero no dependen de la calidad ofrecida, en su diseño actual el sistema de salud está implementando subsidios cruzados perversos entre EPS. En otras palabras, las EPS que gastan más por ofrecer mejores servicios a sus usuarios, terminan subsidiando a las que ofrecen una calidad regular.   

Es precisamente en esta problemática que entra el proyecto de ley de los Representantes Lara y Barguil. Estos últimos han construido una serie de indicadores de calidad que las EPS tienen que cumplir. Básicamente, las EPS que incumplen estos indicadores tendrán que pagar multas, y parte de estas multas servirán para recompensar a las EPS con buenos indicadores. Mejor dicho, lo que busca este proyecto de ley es revertir los subsidios cruzados perversos mencionados anteriormente, de tal forma que las EPS tengan incentivos en mejorar la calidad de los servicios y tratamientos ofrecidos. La lógica de este proyecto es que el Estado asume su papel de supervisor y se sustituye al rol de los usuarios que no saben medir bien la calidad de los servicios ofrecidos por las EPS de tal forma que la competencia en calidad se vuelva efectiva.

 

Idea 2: que EPS y IPS trabajen de la mano

Otra premisa del sistema de salud heredado de la Ley 100 es que se necesitan intermediarios, en nuestro contexto las EPS, para poder actuar como compradores inteligentes y regular a los prestadores. En otras palabras, el Estado delega buena parte de su función de regulador de la prestación del servicio de salud a las EPS para concentrarse en las actividades de supervisión.

Si bien esta delegación me parece oportuna, de nuevo, los incentivos asociados a ésta tienen que conllevar buenas propiedades. Si los incentivos son demasiado fuertes, el papel de regulador de las EPS juega en contra de los usuarios como ya lo hemos visto con el planteamiento de la primera idea, pero también en contra de los prestadores. Mejor dicho, con incentivos demasiados fuertes, tenemos EPS que supuestamente deben jugar el rol de intermediarios entre pacientes y prestadores de salud para organizar el sector salud y que terminan perdiendo legitimidad de ambos lados.  

En el sistema actual, me parece claro que el juego entre EPS y IPS es de suma nula, para retomar la jerga de la teoría de juegos, lo que significa que lo que ganan las EPS es a costo de las utilidades de las IPS y viceversa. Es otro aspecto sobre el cual es primordial trabajar para reformar el sistema de salud. No va a funcionar de manera adecuada el sistema de salud colombiano cuando todo es organizado de tal forma que los incentivos entre los prestadores y las EPS van en direcciones opuestas. Mejor dicho, es poco probable que los intereses económicos opuestos de las EPS y de las IPS terminan beneficiando a los usuarios.

Partiendo de este punto, les iría mejor a los usuarios si las EPS y las IPS estuvieran trabajando en la misma dirección. Yo sé que por el debate político totalmente estéril a su alrededor la expresión “integración vertical” se ha vuelto casi tabú en Colombia, pero si uno mira un poco más allá de sus fronteras, es realmente lo que funciona en sistemas de competencia regulada como el colombiano. No es posible que un sistema puede funcionar bien sin un grado de integración vertical. Eso no implica que necesariamente las IPS tienen que ser propiedad de las EPS, pero por lo menos que los resultados económicos de los primeros vayan en la misma dirección que de los segundos.

Obviamente, uno podría responder que, los incentivos de las EPS pueden estar alineados con los intereses de las IPS y al mismo tiempo jugar en contra de los usuarios del sistema. Esta respuesta no es necesariamente falsa, especialmente en el sistema actual, pero es precisamente por eso que el proyecto de ley de Rodrigo Lara y de David Barguil juega un papel fundamental: si controlamos los incentivos de las EPS en ofrecer una buena calidad a los usuarios, un grado de integración vertical entre EPS y IPS que alinea los incentivos entre estos dos actores del sistema de salud favorecerá más que todo a los usuarios.

 

Idea 3: financiar el sistema de salud con impuestos a la renta

Actualmente el sistema de salud colombiano se financia principalmente bajo la lógica de los sistemas Bismarckianos, es decir con parafiscales. Mejor dicho, son las cotizaciones de los trabajadores del sector formal que financian buena parte de los gastos en salud del país. Si uno analiza la experiencia internacional, varios gobiernos que eran Bismarckianos, como en Colombia, han optado desde hace varios años por financiar sus sistemas de salud con impuestos a la renta. Este es típicamente el caso de Francia. En efecto, para disminuir los costos laborales que contribuyen a alimentar el desempleo, se decidió pasar de un sistema Bismarckiano a un sistema de tipo Beveridge, es decir que, se financia con el impuesto a la renta. El día que se implemente esta reforma tributaria en Colombia, todo funcionará mejor: la informalidad en el mercado laboral bajará y tendremos una financiación sostenible del sector salud.

 

Bajo el impulso de Alejandro Gaviria el sistema de salud ha avanzado en la dirección correcta, pero la implementación de los tres puntos que acabo de mencionar es realmente importante para que los detractores compartan el optimismo de los defensores del sistema de salud. Ojalá el próximo gobierno los tenga presentes.

 

Comentarios (28)

Carlos Felipe Casas Prieto

02 de Octubre

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Sinceramente me parece que este artículo le falta varios temas importantes, e...+ ver más

Sinceramente me parece que este artículo le falta varios temas importantes, en primera medida cuantas IPS, hoy no existen o están en proceso de liquidación y cuantas se encuentran endeudadas, eso permite un panorama de la dirección

Blogoeconomia

02 de Octubre

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Es cierto pero el problema para hablar de eso es que nadie sabe cual es la deu...+ ver más

Es cierto pero el problema para hablar de eso es que nadie sabe cual es la deuda del sector de la salud. 

Carlos Felipe Casas Prieto

03 de Octubre

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Importante tener en cuenta el efecto legal de La ley 1751 de 2015, que transfo...+ ver más

Importante tener en cuenta el efecto legal de La ley 1751 de 2015, que transformo la prestación del servicio´público a las salud en derecho fundamental.

Carlos Felipe Casas Prieto

02 de Octubre

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En segunda medida como afecta el régimen subsidiado en relación con régimen...+ ver más

En segunda medida como afecta el régimen subsidiado en relación con régimen contributivo, pues pese a que este modelo es de aportes, como lo señala el autor también es mixto porque algunas contribuciones entrar directamente a salud, en los niveles territoriales

Blogoeconomia

02 de Octubre

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Es cierto, el modelo en su financiación es actualmente mixto. Para simplifica...+ ver más

Es cierto, el modelo en su financiación es actualmente mixto. Para simplificar me concentré en la financiación por los para-fiscales.

Carlos Felipe Casas Prieto

03 de Octubre

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Vital desarrollar más el estudio del sistema desde la región que tan efectiv...+ ver más

Vital desarrollar más el estudio del sistema desde la región que tan efectivo en otros departamentos y no solo en Bogotá.

Carlos Felipe Casas Prieto

02 de Octubre

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En tercera si partimos de la circunstancia que nadie respondió patrimonialmente por los dineros que SALUDCOOP, CAPRECOM y MEDIMAS dejaron de entrar al sistema, y que eso tiene roto el sistema por billones de pesos, sería más fácil diagnosticar el sistema de salud.

Blogoeconomia

02 de Octubre

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Si y no. Esto es un costo hundido y nadie sabe que tan profundo es este hueco....+ ver más

Si y no. Esto es un costo hundido y nadie sabe que tan profundo es este hueco. Creo que mis recomendaciones son correctas y son robustas en el sentido que no dependen de la profundidad de este hueco. 

Carlos Felipe Casas Prieto

03 de Octubre

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Por supuesto son buenas, pero son introductorias, si el estudio fuera cuantita...+ ver más

Por supuesto son buenas, pero son introductorias, si el estudio fuera cuantitativo de cuantas IPS, entraron en Liquidación, fácilmente determinable por vía de petición en el Min Salud y Min Hacienda, desde 1993.

chjarami

02 de Octubre

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Muy al punto la columna. 
Sobre el tema de demoras, podríamos ser más agresivos con aquellos de que los médicos del sistema cobren por debajo de la mesa para adelantar los procedimientos. Eso genera malos incentivos. 

Muy al punto la columna. 
Sobre el tema de demoras, podríamos ser más agresivos con aquellos de que los médicos del sistema cobren por debajo de la mesa para adelantar los procedimientos. Eso genera malos incentivos. 

Blogoeconomia

02 de Octubre

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Christian,
Infortunadamente, lo que tu dices existe, especialmente en el r...+ ver más

Christian,
Infortunadamente, lo que tu dices existe, especialmente en el regimen subsidiado. ¿Qué tan generalizado es?, no creo que haya estudios.
David

DIDUNDI

02 de Octubre

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Sistema d salud=carnaval d B/quilla a la inversa, quien lo vive es quien lo pa...+ ver más

Sistema d salud=carnaval d B/quilla a la inversa, quien lo vive es quien lo padece. Creí q antes q dar 'mucho' debería ser todo, asumamos q la cobertura dl grupo fliar es un valor agregado q  sube costos; la brecha también se puede cerrar el día q la visión positiva se acerque y entienda a la visión negativa.
Pero si raro q el tema CORRUPCIÓN no aparezca ni en pintura.

Blogoeconomia

02 de Octubre

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El tema de la corrupción es importante pero es dificil abordarlo Didundi. Pri...+ ver más

El tema de la corrupción es importante pero es dificil abordarlo Didundi. Primero, toca tener datos precisos al respecto, uno no puede lanzar acusaciones sin pruebas. Por otro lado, existen también zonas grises entre corrupción (ilegalidad) y comportamientos indeseados pero legales provocados por incentivos perversos. Me concentré en lo segundo. 

GMolano

02 de Octubre

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Incentivos a la calidad, suena bien. Pero primero hay que apretar tuercas...+ ver más

Incentivos a la calidad, suena bien. Pero primero hay que apretar tuercas. La SuperSalud deberia tener componente academico y de los usuarios, ademas ser netamente tecnica, salir de la esfera politica. Se deberia castigar severamente el uso de recursos de la salud para asuntos no relacionados. Eso no ha pasado. Los objetivos de sistemas de salud publicos regionales estan dispersos.

GMolano

02 de Octubre

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Aunque el ministro haya hecho el intento para "domesticar" el mercado farmaceu...+ ver más

Aunque el ministro haya hecho el intento para "domesticar" el mercado farmaceutico y sus abusos. No hizo lo unico que posiblemente hubiera racionalizado los precios, incentivar la condenada libre competencia. Eso no se ha hecho de manera decidida. Una cosa es recibir a todo el mundo y otra cosa es atenderlo. Algunas EPS manejan de manera maquiavelica esa premisa.

Blogoeconomia

02 de Octubre

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GMolano, sobre la regulación de precios de los medicamentos estoy más escept...+ ver más

GMolano, sobre la regulación de precios de los medicamentos estoy más esceptico. En una evaluación de impacto que estamos terminando con Arturo Harker y Daniela Zuluaga, encontramos que los precios techos han contribuido en aumentar el gasto en medicamentos. 

GMolano

03 de Octubre

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Claro pero uds se han tomado la molestia de comparar medicamentos criticos con...+ ver más

Claro pero uds se han tomado la molestia de comparar medicamentos criticos con precios de referencia mayorista en Asia? A veces los precios techo garantizan un minimo al mayorista, pero no que no se reduzca. La entrada de mayoristas nuevos y genericos de otras partes del mundo es lo unico que sacudiria el mercado. Las subastas inversas bien estructuradas deberian ser norma, no opcionales.

Blogoeconomia

04 de Octubre

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Hicimos mucho más: aprovechamos que todos los medicamentos eran regulados, co...+ ver más

Hicimos mucho más: aprovechamos que todos los medicamentos eran regulados, controlando la selección, para evaluar el impacto por triple diferencias: el resultado es que en muchas ATC los precios subieron. Los techos fueron má establecidos. Estoy de acuerdo que las cmpras centalizadas es muhco mejor.
david

Gustavo Adolfo

02 de Octubre

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Como podemos apoyar estas iniciativas? el proyecto de Lara y Barguil esta en c...+ ver más

Como podemos apoyar estas iniciativas? el proyecto de Lara y Barguil esta en curso, pero el de reemplazar parafiscales por Imp. renta? creo que a muchos empresarios y trabajadores les interesaria
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Blogoeconomia

04 de Octubre

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Buena pregunta: Creo que todo el mundo sabe cual es la reforma tributaria qe e...+ ver más

Buena pregunta: Creo que todo el mundo sabe cual es la reforma tributaria qe el país necesita, pero alguos cacaos poderosos la bloquean.
David

Andres Felipe Garcia Rovira

03 de Octubre

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La estructura de la tributación en Colombia esta diseñada para la evasión.E...+ ver más

La estructura de la tributación en Colombia esta diseñada para la evasión.Estas contribuciones,el 4x1000,el impuesto de patrimonio, que los impuestos locales no sean deducibles, asi haya estampillas, todo genera señales equivocas pero despues del viacrusis hay mucho analisis de como gastar el recurso y no prima lo tecnico, sino como evitar el escandalo, quedando para las mafias

Blogoeconomia

04 de Octubre

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Andrés, nota que propongo inyectar más recursos con la idea 3 pero también ...+ ver más

Andrés, nota que propongo inyectar más recursos con la idea 3 pero también como gastar mejor con las ideas 1 y 2. Cncuerdo que inyectar más plata sin reformar el sistema no sería deseable.
David

Andres Felipe Garcia Rovira

04 de Octubre

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David es mas complejo que eso, porque la planeación de la politica publica de...+ ver más

David es mas complejo que eso, porque la planeación de la politica publica de Salud es descentralizada pero el ministerio sigue diciendo como invertir los recursos de inversión y los tiempos se vuelven eternos. Por lo que he visto ahi no hay banco de proyectos, sino que sencillamente se atiende dependiendo del recurso y del politico, lo mas urgente, sin focalizar a lo mas importante.

Pablo Andrés Martínez Silva

08 de Octubre

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Mis comentarios: 1. El incentivo en calidad es una buena propuesta, pero más ...+ ver más

Mis comentarios: 1. El incentivo en calidad es una buena propuesta, pero más importante que la calidad debería primero resolverse el tema de la accesibilidad. En el 93% del país, entidades territoriales de categoría 4, 5 y 6, el problema es la accesibilidad. Este debería ser lo primero a regular. 2. Nuevamente, en el 93% del país, esa integración no es posible por monopolio de las ESE...

Blogoeconomia

09 de Octubre

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Estimado PAblo,

Respecto al primer punto, estoy de acuerdo. De hecho,...+ ver más

Estimado PAblo,

Respecto al primer punto, estoy de acuerdo. De hecho, los indicadores de la propuesta de ley se concentra principalmente en los temas de acceso que usted menciona. La idea es disminuir los tiempos de espera para muchos procedimientos.

Pablo Andrés Martínez Silva

08 de Octubre

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(Sigue) El monopolio de las ESE, impide desarrollar eso. La propuesta tiene un...+ ver más

(Sigue) El monopolio de las ESE, impide desarrollar eso. La propuesta tiene una utilidad limitada a centros urbanos con población superior al millón de habitantes donde eso puede ser posible. 3. El impuesto es el mecanismo por excelencia para financiar, pero para eso se debe incidir no solo sobre los cacaos sino el mercado laboral. Formalizar va de la mano con tributar.

Blogoeconomia

09 de Octubre

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Entiendo su punto pero no estoy totalmente de acuerdo. Coincido que son estruc...+ ver más

Entiendo su punto pero no estoy totalmente de acuerdo. Coincido que son estructuras de mercado muy distintas entre zonas urbanas y zonas rurales, y lo que estoy proponiendo con la creación de redes de prestadores es más para zonas urbanas. Pero en zonas apartadas por ejemplo, lo que tenemos actualmente ya es un modelo de casi integración vertical.

Pablo Andrés Martínez Silva

08 de Octubre

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Pensaría que en general sus propuestas aplican para las 6 o 7 ciudades princi...+ ver más

Pensaría que en general sus propuestas aplican para las 6 o 7 ciudades principales de Colombia, pero realmente no viabilizan el sistema en el resto del país, el que aporta los indicadores negativos que tanto le cuestan al país resolver. Saludos

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